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1、外科视角谈围手术期合理用血,河北医科大学第四医院胸一科姚继方,输血的作用,输血是外科系统中常用的一种治疗和抢救措施。 输血及血液制品是补充血容量、改善循环、增加携氧能力、提高血浆蛋白、增进机体免疫力和凝血功能的重要手段。,输血在外科系统的重要意义输血治疗曾经是促进外科学发展的三大要素（麻醉、无菌术、输血）之一； 输血是围手术期常用的一种治疗和抢救措施，为手术创造条件，为手术及术后恢复保驾护航；,该输血时就输血！,血液管理及血液保护但是，普遍存在的血液不合理输入及血源紧缺的日益加重，使血液管理及血液保护刻不容缓。,血液管理和血液保护,血液管理：是整合现有的技术和方法，减少或避免同种输血，达到改善
2、患者预后的目的。是一种以病人为中心，多学科、多形式、有计划的医疗模式。 血液保护：是一个整体概念。是采取所有可能的方法来减少患者失血和同种输血（包括血液制品），血液保护并不完全排除同种输血。 血液管理就是把血液保护措施与合理用血相结合达到改善患者预后的目的。-邓硕曾，纪宏文，中国医刊.2011;46:(9):10-11,血液管理及血液保护的必要性,（一）输血风险：客观上要求杜绝不必要输血 1 发热反应 2 过敏反应 3 溶血反应 4 细菌污染反应 5 输血传播疾病 6 免疫功能抑制 7 循环超负荷 8 出血倾向 9电解质酸碱平衡失调 10其他不良反应,血液管理及血液保护的必要性,（一）输血风险
3、： 围手术期输血是非小细胞肺癌独立的不利预后因素。（陈敬华;焦顺昌;280例非小细胞肺癌患者围手术期输血与否的预后关系J;中国肿瘤临床;2007年11期） 输血可能增加恶性肿瘤患者术后感染、肿瘤复发、器官功能衰竭等并发症的发生。（李丽玮;李志强;恶性肿瘤患者围术期输血与术后肿瘤复发机制研究新进展J;中国输血杂志;2011年09期）,血液管理及血液保护的必要性,（二）、血源相对短缺：医疗需求快速增长与血液供应相对滞后的矛盾日益尖锐化；稀缺血源的合理使用。（三）、血液管理与医疗质量：通过血液管理，提高医疗质量，减少失血及输血，减少并发症及医疗费用，改善病人转归。,围手术期血液管理及血液保护,血液管
4、理及血液保护需要多学科共同协作完成：包括麻醉科医师、手术科医师、体外循环医师、术后重症监护室医师等。 围手术期综合性血液保护：在围手术期的各个不同阶段，采取不同的或联合使用多种技术手段进行血液质和量的保护，减少血液的丢失和对异体血液的需求。,围手术期合理输血及血液保护重要意义,据美国统计，围手术期输血占总输血量的70%左右，2015年广州几大医院统计围手术期输血占总输血量的55-65%. 外科医生在围手术期血液保护中起重要作用； 围手术期科学、合理使用血液（包括血液制品），减少失血和不必要输血，对改善病人转归，合理分配血液，具有重要意义。,围手术期合理输血及血液保护措施,术前合理输血及血液保护
5、 术中合理输血及血液保护 术后合理输血及血液保护 目前存在问题,一、术前合理输血及血液保护,严格掌握输血指证：临床输血技术规范，手术及创伤输血：红细胞：Hb100g/L,不输血Hb70g/L, 输血70100g/L，根据贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。曾发生未安规范给术前患者输血感染丙肝导致医疗纠纷，司法鉴定医院有责任。,一、术前合理输血及血液保护,严格掌握输血指证： 新鲜冰冻血浆： 1.PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血。 2.患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。 3.病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能
6、障碍。 4.紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：58ml/kg）。,一、术前合理输血及血液保护,1、详细询问病史 高龄、合并疾病：心衰、肝肾功能不全、糖尿病等 先天或获得性血液疾病 输血史及输血并发症 服用影响凝血功能的药物（阿司匹林、华法林、氯吡格雷等） 有无活动性出血或急、慢性贫血情况等； 月经史,一、术前合理输血及血液保护,2、术前完善各项检查 血Rt、凝血功能 肝功能、血型、甲乙丙肝、梅毒、艾滋病 必要时骨穿 心肺功能、CT 检查结果异常时要及时复查，必要时请相关科室会诊协助诊治,一、术前合理输血及血液保护,3、术前充分准备 停止或调整抗凝药物，可预防性给药改善凝血功能（氨甲环酸、6-
7、氨基乙酸等），必要时推迟手术； 了解患者贫血的原因：慢性失血、缺铁、肾功能不全等，根据病因治疗贫血，铁剂治疗、EPO等。 血液病患者（与内科协作）针对病因治疗、全身支持治疗，包括输血、补铁、加强营养等； 条件允许可自体输血； 肿瘤体积大、溃疡出血导致贫血、淋巴结粘连、与重要脏器关系密切，可行新辅助治疗。,一、术前合理输血及血液保护,4、病例一：贲门癌患者肿瘤较晚，营养不良及肿瘤慢性失血导致贫血。,病例一,患者张某，男，57岁，下咽不顺2个月。 血常规：血红蛋白79g/L，红细胞4.07x1012,红细胞压积：0.27，缺铁性贫血。 胃镜：贲门全周可见溃疡状新生物，破溃不整，上侵齿线上约3cm，
8、下侵及胃体上。病理：腺癌。,病例一,病例一,入院时,病例一,入院时,病例一,胃小弯淋巴结肿大,入院时,病例一,患者肿瘤较大，术前贫血，下一步治疗：1.短期内纠正贫血后手术？2.术前化疗及改善营养？,病例一,考虑肿瘤大，分期较晚，伴有贫血。术前给予替加氟+奥沙利铂化疗2疗程。,病例一,入院时,病例一,入院时,病例一,胃小弯淋巴结肿大,入院时,病例一,2次化疗后,病例一,2次化疗后,病例一,2次化疗后,胃小弯淋巴结缩小,病例一,病例一,患者化疗两疗程，肿瘤明显缩小，胃小弯淋巴结缩小； 贫血程度明显改善，血红蛋白由化疗前79g/L 123g/L； 拟行手术治疗。,一、术前合理输血及血液保护,病例二：
9、食管癌患者，肿瘤较大，与周围组织关系密切。,病例二,患者杜某，男性，61岁，下咽不顺14天入院。胃镜：距门齿32-37cm可见浸润隆起新生物，26-32cm粘膜充血样红区，碘染色不染。咬检病理（15-17634）：鳞状细胞癌。,入院时,病例二,病例二,入院时,病例二,入院时,病例二,入院时,病例二,患者肿瘤较大，与周围组织关系密切，下一步治疗：直接手术，围手术期输血可能性大？ 给予FP方案（替加氟5g+卡铂0.5g）全身化疗两疗程，过程顺利。,病例二,2次化疗后,病例二,2次化疗后,病例二,2次化疗后,病例二,2次化疗后,化疗前,2次化疗后,化疗前,2次化疗后,病例二,化疗前,2次化疗后,病例
10、二,病例二,第2次化疗后1个月行食管中段癌切除，食管胃弓上吻合术。,病例二,病例二,第2次化疗后1个月行食管中段癌切除，食管胃弓上吻合术。 术后病理：食管可见一个1cm0.7cm的粘膜僵硬区。瘤床处未见残余癌，可见灶性鳞状上皮不典型增生级。上下残（-）。淋巴结：贲门0/1，胃左0/5，小弯0/5，胃大弯0/1，主肺动脉窗0/4，隆突0/2，下肺韧带0/1转移。,一、术前合理输血及血液保护,病例三：食管中段癌,患者李瑞某，女性，52岁 主因左背部疼痛20天入院 胃镜：距门齿约28-32cm左前壁可见溃疡状新生物，周围粘膜充血隆起，侵及约1/2周，咬检病理示（16-05674）：低分化癌。 诊断：
11、食管中段癌。,一、术前合理输血及血液保护,入院时,入院时胃镜,考虑病理为低分化癌，给予2个周期FP（替加氟针剂5g+卡铂0.5g）方案化疗，过程顺利。,病例三,化疗前,化疗后,化疗前,化疗后,查无手术禁忌，于2016-5-23在全麻下行食管中段癌切除、食管胃弓上吻合术，手术过程顺利，患者术后恢复好，顺利出院。,病例三,术后标本,病例三,术后病理（16-12536）：食管一段长7.5cm，胃组织胃粘膜2.57.5cm，距下残7cm，可见一个1cm0.8cm粘膜瘢痕。瘤床处粘膜下可见小灶性残余癌。临床上残（-）。下残（-）。淋巴结：胃左0/3，贲门1/2，隆突1/2，纵隔0/1，食管旁0/1，下肺
12、韧带0/3，右喉返神经0/2，主肺动脉窗0/2转移。,病例三,一、术前合理输血及血液保护,病例四：冯jianxin，男。60岁，咳嗽咳痰伴痰中带血丝2 月余入院。CT引导下肺穿刺活检：低分化癌。,病例四 冯jianxin 男 60岁 右肺上叶肺癌,入院时,病例四、冯jianxin 男 60岁 右肺上叶肺癌,入院时,病例四 冯jianxin 男 60岁,给予长春瑞滨+卡铂化疗两疗程。,病例四、冯jianxin 男 60岁 右肺上叶肺癌,第2次化疗后,病例四、冯jianxin 男 60岁 右肺上叶肺癌,第2次化疗后,病例四、冯jianxin 男 60岁 右肺上叶肺癌,右肺上叶切除术后,术后病理（病
13、理号：15-2613）：诊断：肺炎性假瘤组织中可见片状鳞状细胞癌组织。支气管残端(-)。淋巴结：4组0/2,7组0/3,11组0/4,12组0/1转移,病例四、冯jianxin 男 60岁 右肺上叶肺癌,一、术前合理输血及血液保护,病例五：李junling，女。60岁，咳嗽咳痰2月，伴痰中带 血17天入院。左肺下叶针吸活检：找到癌细胞。,病例五 李junling，女，60岁,入院时,病例五 李junling，女，60岁,入院时,病例五 李junling，女，60岁,入院时,病例五 李junling，女，60岁,给予长春瑞滨+奥沙利铂化疗两疗程。,病例五 李junling，女，60岁,第2次化疗
14、后,病例五 李junling，女，60岁,第2次化疗后,病例五 李junling，女，60岁,第2次化疗后,病例五 李junling，女，60岁,第2次化疗后,病例五 李junling，女，60岁,第2次化疗后,病例五 李junling，女，60岁,入院时,第二次化疗后,病例五 李junling，女，60岁,入院时,第二次化疗后,一、术前合理输血及血液保护,病例六：肺低分化癌患者，肿瘤体积大，与左肺动脉、胸主动脉关系密切,病例六,患者李敬某，男性，69岁，主因咳嗽咳痰3月余入院。 胸部CT：左肺门软组织影，包绕下叶支气管，管腔狭窄，伴阻塞性肺不张。 支气管镜咬检病理示：粘膜组织中见极少量异型细
15、胞团，倾向低分化癌。,病例六 李jingyu,入院时,病例六 李jingyu,入院时,病例六 李jingyu,入院时,病例六 李jingyu,入院时,病例六 李jingyu,入院时,病例六 李jingyu,患者左肺中心型肺癌，与左肺动脉、胸主动脉关系密切； 病理为低分化癌； 直接手术，难度大，出血多；,病例六 李jingyu,给予 TP方案（紫杉醇240mg+奈达铂120mg）化疗2疗程，过程顺利。,病例六 李jingyu,2次化疗后,2次化疗后,病例六 李jingyu,病例六 李jingyu,2次化疗后,病例六李jingyu,2次化疗后,病例六 李jingyu,2次化疗后,化疗前,2次化疗后
16、,病例六 李jingyu,化疗前,2次化疗后,病例六 李jingyu,2次化疗后,化疗前,病例六李jingyu,病例六 李jingyu,第三次住院行开胸探查术，探查肿瘤位于左肺下叶近肺门处，侵及上叶及主支气管末端约2cm，肿瘤约655cm大小，隆突下、肺门、主肺动脉窗淋巴结肿大，行左全肺切除术，手术顺利。,病例六李jingyu,病例六李jingyu,术后病理：鳞状细胞癌级。支气管残端（-）。淋巴结：3组0/3， 5组0/8， 6组0/2， 7组0/4， 9组0/3， 10组1/2， 12组0/2转移。,病例六李jingyu,二、术中合理输血及血液保护,术中轻柔操作，严密止血：血管结扎、创面渗血的处理、淋巴结清扫技巧、器械的合理选择及正确使用； 术中密切观察：术中失血量（吸引器、纱布计量）；血压、心率、血氧饱和度、血气分析、尿量、红细胞压积或血红蛋白、凝血功能等； 与麻醉科协作：控制性低血压、低温麻醉等措施； 与血管外科等科室协作：提高手术技能，减少出血； 根据手术部位合理调整手术体位也是减少手术失血的简便有效的方法。,
