脑外伤的康复

《脑外伤的康复》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脑外伤的康复（75页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、颅脑损伤的康复,江苏省人民医院康复科,听课要点,脑外伤与脑卒中二者功能障碍的不同之处 脑外伤的预后评估 颅脑损伤的康复原则 植物状态的诊断标准,概 述,颅脑损伤是一种常见的创伤，发生率仅次于四肢损伤。 伤情复杂严重，死亡率高。 存活者常遗留有诸如意识、运动、感觉、言语、认知功能、排便排尿等方面的障碍。 因此，对颅脑损伤病人进行早期和积极的康复治疗，使病人受损的功能得以最大限度地恢复和代偿是很重要的,分 类,按损伤方式分为： 开放性损伤：指头皮、颅骨和硬脑膜同时破损，脑组织与外界相通； 闭合性损伤：指头皮可有破裂，颅骨可有骨折，但颅骨和硬脑膜的任何一层保持完整，脑组织与外界不相通。,若颅底骨折且

2、骨折线通过气窦或岩骨，伴有硬脑膜撕裂时，则可发生脑脊液鼻漏或耳漏。这类颅脑损伤属于内开放性，但处理与闭合颅脑损伤的相同，故仍列为闭合性颅脑损伤。,根据创伤后遗忘（PTA）的时间长短，闭合性颅脑损伤分为： 脑震荡：为轻型损伤，指PTA1小时的颅脑损伤，电镜下可见神经元线粒体变化，ATP酶消失，血脑屏障通透性变化等改变，但临床上无明显症状，将来也无后遗症； 脑挫裂伤：为器质性颅脑损伤，不仅电镜下可见损伤，肉眼亦可见解剖性的破坏，可有神经系统阳性体征。其中PTA 124h为中型；17天为重型，7天以上为极重型。,按损伤程度不同，闭合性颅脑损伤又可分三型： 轻型-指单纯脑震荡，无或有颅骨骨折； 中型-

3、主要指轻的脑挫伤，有或无颅骨骨折或蛛网膜下腔出血，无脑受压征； 重型-指广泛颅骨骨折、广泛脑挫伤、脑干损伤或颅内血肿。,火器性颅脑损伤： 由枪弹或弹片造成的开放性颅脑损伤，分为以下几种类型： 头皮软组织伤 非穿透伤：有头皮伤和颅骨骨折，硬脑膜完好，但可有局部脑挫伤。 穿透伤：头皮、颅骨及硬脑膜皆有破裂，脑组织多遭严重损伤。 根据创伤形式又分为：盲管伤、贯通伤和切线伤三种。,按病理分为： 原发性损伤： 局部脑损伤：脑挫伤、撕裂伤，硬脑膜下、硬脑膜内和颅脑内血肿； 弥漫性轴索损伤：外力的旋转和震荡导致广泛的白质病变。 继发性损伤：颅内压升高、动脉缺氧和脑缺血、脑水肿、脑疝、动脉性低血压、低钠血症、

4、颅内感染、脑积水。,按层次分： 头皮损伤：头皮血肿、头皮裂伤； 颅骨骨折：如颅底骨折； 原发脑损伤： 脑震荡 弥漫性轴索损伤 脑挫裂伤 原发脑干损伤 颅内血肿： 硬膜外血肿(CT:颅骨下双凸透镜形） 硬膜下血肿(CT:颅骨内板和脑表面间，新月形）,急性硬膜外血肿,慢性硬膜下血肿,亚急性硬膜外血肿,主要功能障碍,1、躯体方面瘫痪：由于大脑高级中枢受损所致。可累及所有肢体，初期多为软瘫，后期多出现痉挛。运动失调：多由小脑损伤引起肌肉收缩的不协调和速度、时间和方向上的不准确。震颤：由于锥体外系损伤所致。平衡和直立反应的紊乱：大脑中枢受损使保持平衡的姿势调整反应产生紊乱。,感觉障碍：由于大脑皮层的感觉

5、区域受损引起，也可因脑部中枢损伤出现特殊的感觉功能紊乱。 言语-吞咽功能障碍：包括言语错乱、构音障碍、失语、命名障碍、言语失用、阅读困难和书写困难等，构音障碍多见。颅神经损伤：多见面神经、听神经、动眼、滑车、外展和视神经。迟发性癫痫：是指损伤一周后才出现的癫痫，是由于瘢痕、粘连和慢性含铁血黄素沉积的刺激所致。,心肺功能障碍： 严重颅脑损伤可导致心跳骤停或心律失常。 多发性损伤还可以发生气胸、肺挫伤和撕裂伤等，引起非心源性肺水肿，加重脑缺氧。 很多患者均需作气管切开，以便于通气和抽吸呼吸道分泌物。 少部分患者由于呼吸肌无力、缺少协调性、胸廓顺应性降低和长期卧床后失健所致肺活量降低。,2、认知方面

6、：注意力下降记忆力和学习能力下降知觉障碍：空间关系问题、体象障碍、失认和失用。言语障碍：失语是最常见的问题。,3、心理和社会方面：颅脑损伤的恢复早期阶段，患者可能表现出行为上的紊乱和心理社会能力方面的功能低下。包括：情绪不稳、攻击性行为、冲动和焦虑不安、定向力障碍、挫败感、否认和抑郁等。,颅脑损伤的预后评估,根据颅脑外伤严重程度评价： 昏迷期：依据GCS评定：最低为3分，最高15分。8分为昏迷，9分无昏迷；35分为特重型；68分为严重损伤；912分为中度损伤；1315分为轻度损伤。 清醒后：依据PTA时间长短评定：遗忘间期5分钟为极轻型；5分钟1小时为轻型；1小时1天为中型；1天1周为重型；1

7、4周为很重型；4周为极重型。,创伤后遗忘（post-traumatic amnesia，PTA）,是指脑外伤后一段时间内失去意识，同时伴有失定向、意识混乱、情节记忆受损等症状。 可以持续几分钟或几个月不等，对于预测脑外伤后认知功能康复的程度有重要的参考价值。,PTA的评价：询问病人在外伤后能够记 起的第一件事，以及病人能够记起的外 伤前的最后一件事，以此判断创伤后遗忘的持续时间。 顺行性遗忘：对事件后发生的事物遗忘。是脑外伤病人记忆障碍的主要特点之一，表现为遗忘速度增快，获取新知识严重困难。造成的原因可能为：某些药物诱导（苯二氮类药物，有着强失忆效应）；脑外伤伤及海马体或周围皮质。,逆行性遗忘

8、：表现为患者不能回忆受伤前一段时间的经历，通常为数分钟到数十分钟，如在什么地方或做什么事情；遗忘趋势由近到远；新的记忆能够形成，较少见。遗忘症状持续时间长短与脑外伤严重程度有直接关系，与药物镇静催眠作用相关。 选择性遗忘：对一段时间生活经历或对极伤心的事完全遗忘，但此前与此后的记忆保持良好。可能是由于大脑皮层功能暂时受到抑制所致。,瞳孔反应预测 瞳孔反应完好，眼能自发运动：提示脑干功能正常； 瞳孔失去反应，眼不能动：提示脑干损伤严重； 单侧运动存在，另侧运动消失：提示单侧脑干损伤累及桥脑侧视中枢。,功能及预后评测的评估量表：1Glasgow预后量表（Glasgow outcome scale，

9、GOS）：是对颅脑外伤患者恢复及其结局进行评定，根据患者能否恢复工作、学习、生活能否自理、残疾严重程度分为5个等级：死亡、植物状态、重度残疾、中度残疾、恢复良好。,2残疾分级量表（disability rating scale，DRS）： 共有8项 13项为简化的GCS 46项（在进食、入厕和洗漱修饰方面的认知水平）反映残疾程度 78项（评定功能水平和就业能力）反映残障程度 残疾程度从无残疾到死亡共分10个等级，评分范围在030分之间，分数越高则残疾程度越重。,主要用于中、重度残疾的颅脑外伤患者，目的是评定功能状态及随时间的变化； 最大的优点是覆盖面广，从昏迷到社区活动，从睁眼、言语运动反映到

10、心理、认知、社会活动。,颅脑损伤的功能评定,运动功能障碍的评定 肢体综合运动功能：FMA、FIM ROM评定 肌痉挛评定（改良Ashworth法） 平衡协调性评定 步态评定,感知觉障碍的评定 感觉评定 失认症的评定 失用症的评定 ADL能力评定 MBI、FIM等,认知功能评定：认知功能水平分级标准由Rancho Los Amigos 医疗中心建立，它描述TBI神经行为恢复顺序及在每一个阶段提出认知康复的原理。从无反应到有反应分为8个等级，具体的评定方法见表2。,表2 认知功能水平分级标准 分级 临床症状 无反应患者对刺激完全无反应 笼统的反应患者对刺激的反应无特异性、不恒定、也无目的 集中反应

11、患者对刺激的反应有特异性，但延迟，且不恒定 言语、认知障碍及激动言语功能不全；短期记忆丧失，注意短暂且无选择性；患者有活动增强的状态，出现稀奇古怪、无目的和不相干的行为 V 言语、认知障碍但不激动言语功能不全：记忆注意仍受损，但外表机灵，能对简单的命令发生相当恒定的反应。无激动。, 言语、认知障碍，但行为尚适当言语功能不全；近事记忆有问题，可以重新学习以前学过的东西，但不能学新的作业，患者表现出有针对目的的行为，但需依赖外界的指引。 言语、认知轻度障碍，行为自动和适当言语能力仍不如病前，近事记忆浅淡，能以低于 正常的速度学习新事物，但判断仍受损。在熟悉或组织好的环境中能自动地完成每日常规活动。

12、 言语、认知轻度障碍，行为有目的和适当言语能力仍不如病前，能回忆和综合过去和目前的事而无困难，但抽象推理能力仍较病前差，患者机灵有定向力,行为有明确的目的。,行为评定：行为障碍的评定主要靠行为记录，即通过记录发现不适当的行为及其发作频度，为行为治疗定出靶子。,颅脑损伤患者的异常行为分类分类 表 现正性 攻击、冲动、脱抑制、幼稚、反社会性、持续动作 负性 丧失自知力、无积极性、无自动性、迟缓 症状性 抑郁、类妄想狂、强迫观念、循环性情感(躁狂-抑郁气质)、情绪不稳定、癔病,情绪障碍评定： 颅脑损伤患者的常见情绪障碍包括：淡漠无情感、易冲动、抑郁、焦虑、情绪不稳定、神经过敏、攻击性、呆傻等。 为诊

13、断颅脑损伤患者的情绪障碍，需符合美国精神病诊断和统计手册第三级(DSM-)的标准。,DSM-的器质性情绪障碍的诊断标准I 显著和持续的抑郁、振奋或夸张性的情绪 来自病史、体检和对特殊器质性因素的实验室检查的证据，足以断定这些因素在病因上与这种紊乱有关 症状不仅仅在谵妄的过程中发生，其他时间也存在,言语障碍的评定 失语症、构音障碍 其它障碍的评定 视力、视野障碍 听觉障碍 迟发癫痫 异位骨化,康复治疗措施,目的： 预防并发症 促进功能恢复 使患者具有较好的独立生活能力,预后： 治疗方法和程序基本与脑血管意外的康复相同。 如果方法得当、时机把握好，患者年龄偏轻，常常较快恢复，效果较脑血管意外患者理

14、想。 大部分神经功能可在6个月内恢复，而且可持续2年或更长。 通常可用Glasgow昏迷评分标准（GCS）、体感诱发电位、瞳孔有无反射、AKP-BB等作依据。,GCS和预后的关系,体感诱发电位：1、异常诱发电位越少，在3个月内越能取得较好的恢复效果。2、若脑干诱发电位明显异常，经过康复干预，最大恢复时间可延长到12个月。,康复治疗原则,闭合性颅脑损伤康复中，运动和知觉障碍的治疗可参考脑血管意外的康复部分； 情绪障碍易于用药物和心理治疗所控制。 认知障碍的治疗，应依障碍程度的不同而采用不同的治疗原则。,早期(、)对患者进行躯体感觉方面的刺激，提高其觉醒能力，使能认出环境中的人和物。 中期(、)集

15、中在减少患者的失定向和言语错乱，进行记忆、注意、思维的训练，训练其组织(分类、排列顺序、补缺填空)和学习能力。 后期(、)增强患者在各种环境中的独立和适应能力，提高在中期训练中各种功能的技巧，并推广到日常生活中去。,急性颅脑损伤的处理,1首要问题是挽救生命和防止继发性脑损伤； 2设法改善呼吸功能，防止呼吸衰竭和继发脑损伤。 3维持合理体位，保持肌肉骨骼完整性。 4一旦生命体征稳定，应尽早帮助其坐、站，如果患者需要慢慢站起以控制血压的变化，起立床是必须的用具。,5如果自动调节受损，患者站立期间，应监测血压和颅内压。 6促进神经细胞功能恢复的药物：选用三磷酸腺苷、辅酶A、谷氨酸、脑复新等，具有改善

16、脑细胞代谢，调整脑血流量，促进神经细胞功能恢复的作用。也可选用促进清醒的药物，如克脑迷、回苏灵、胞二磷胆碱等。,7催醒治疗：(1) 音乐疗法：选择患者病前最喜爱听的曲目：(2) 亲人谈话：家属可选择12个患者喜欢和关心的话题讲给患者听，也可挑选讲故事、读报纸给患者听的形式唤起患者的记忆：(3) 肢体运动和皮肤刺激：肢体的被动运动和肢体皮肤刺激对大脑有一定刺激作用。可由治疗师或患者家属每天对患者的四肢关节进行被动活动，并且从肢体的远端皮肤至近端的皮肤进行刺激，刺激的方法可选用质地柔软的毛刷或牙刷轻轻地刷动。,(4) 按摩和针灸治疗：在一定部位施以按摩与针灸，会对患者的神经系统有较强的刺激作用，有利于催醒患者，同时也能减缓患者的肌肉萎缩。(5) 高压氧治疗：高压氧能升高血氧浓度，在一定程度上可改善脑细胞的代谢，也有催醒的作用。(6) 触觉刺激：多用相反刺激，如冷/热， 粗糙/光滑，硬/软，深压觉/轻触觉，在身体不同部位给予刺激，鼓励其辨别和适当反应。(7) 视觉刺激：用熟悉的物体，如照片或在视野范围内的身体各个部分。或通过不断变幻的彩光刺激视网膜、大脑皮层，2次/d，1h/次。,