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1、第二章处方调配不合格处方：不规范处方、用药不适宜处方、 超常处方 超常处方：无适应症用药、无正当理由 开具高价药的、无正当理由超说明书用药的、无正当理由为同一患者同 时开具 2 种以上药理作用机制相同药物的 用药不适宜处方：适应症不适宜的、遴选的药 品不适宜的、药品剂型或给药途径不适宜的、无正当理由不首选国家基 本药物的、用法用量不适宜的、重复给药的、联合用药不适宜的、有配伍 禁忌或者不良相互作用的、其他用药不适宜的 处方用药与临床诊断不相符的典型 非适应症用药流感、咳嗽抗生素1 类手术切口第三代头 孢肠球菌感染克林霉素 非淋球菌泌尿道感染大 观霉素 超适应症用药黄连素降糖坦洛新降压 阿托伐他
2、汀钙补钙 二甲双胍非糖尿病患者 减肥黄体酮输尿管结石 罗非昔布结肠癌、直肠 癌 撒网式用药轻度感染使用抗菌谱广 或最新的抗菌药物“随意”无依据或不作抗菌药物敏感 试验便应用广谱抗菌药物，经验用药 盲目联合用药病因未明、单一抗菌药已能 控制的感染、联合应用毒性较大药物、 “盲” 、 “合”大处方，盲目而无效果应用 肿瘤辅助治疗药、一药多名 过度治疗用药滥用抗菌药物、 糖皮质激素、 人血白蛋白、二磷酸果糖及肿瘤辅助药“滥用”无治疗指征盲目补钙 剂型与疗效的典型甘露醇注射液静脉滴注：脑水 肿、颅内高压、青光眼冲洗剂：经尿道作前列 腺切除术 醋酸氯已定水溶液、醇溶液： 外用杀菌剂栓剂：阴道炎、宫颈糜
3、烂 硫酸镁外敷：消除水肿注射剂：降压、抗惊厥 口服：导泻50%、慢性 胆囊炎 33% 尿素静滴：降低颅脑内压外用：软化指（趾）甲 甲板，抑制真菌治疗甲癣 皮肤病急性期局部有红肿、水疱、 糜 烂：溶液剂湿敷有渗液者：先用溶液剂 湿敷，后用油剂亚急性期红肿减轻，渗 液减少：酌情选用糊剂、粉剂和洗剂慢性期皮损增厚，苔藓 样变：软膏剂、乳膏剂 皮试品种：抗生素（青霉素、链霉素）、碘造 影剂、局麻药、生药制品青霉素钠 （钾） 注射剂、 普鲁卡因青霉素注 射剂、苄星青霉素注射剂、青霉素V 钾片等， 皮肤敏感试验的药物浓度均为500U/ml 药物相互作用和配伍禁忌 一、药物相互作用对药效学的影响 作用靶位不
4、同，相互协同磺胺甲恶唑+甲氧 苄啶（作用于FH2 合成酶和还原酶）硫酸阿托品+胆碱 酯酶复活剂（互补增效少不良） 甲氧氯普胺+硫酸 镁（协同利胆）甲氧氯普胺+中枢 抑制药（镇静作用增强）普萘洛尔 +美西律 （室性早搏及心动过速有协同，减量） 保护药品免受破坏，增效泰能 /亚胺培南 +西 司他丁钠（后者肾肽酶抑制剂） 内酰胺酶抑制 剂+内酰胺类抗生素苄丝肼、 卡比多巴 +左旋多巴（抑制后者转化，提高C） 促进吸收，增加疗效维生素 C+铁剂 延缓降低抗药性， 增效青蒿素 +乙胺嘧啶、 磺胺多辛磷霉素 + 内 酰胺、氨基糖苷、大环内酯、氟喹诺酮 减少药品不良反应阿托品 +吗啡（减 轻后者平滑肌痉挛）
5、普萘洛尔+硝 酸酯类（抗心绞痛，抵消不良）普萘洛尔+阿 托品（相互消除所致的心动过缓与过速） 敏感化作用排钾利尿剂+强心 苷（心脏对强心苷敏感化致心律失常）利血平、胍 乙啶 +拟肾上腺素药（N 受体超敏感） 拮抗作用甲苯磺丁脲+氢氯噻 嗪（拮抗其促胰岛 细胞释胰岛素）纳洛酮、纳 屈酮 +阿片类（特异性结合阿片 受体） 增加毒性或不良反应肝素钠 +阿司匹 林、非甾体抗炎药、右旋糖酐、双嘧达莫（增 加出血）氢溴酸山莨 菪碱 +盐酸哌替啶（增加毒性）甲氧氯普胺 +吩噻嗪类抗精神病药（加重锥体外系反应） 氨基糖苷类 +依他 尼酸、呋塞米、万古霉素（耳毒肾毒） 二、药物相互作用对药动学的影响影响吸收抗酸
6、药 （ Ca2+Mg2+Al3+Bi3+） +四环素（难溶性配 位化合物）阿托品、颠茄、丙胺太 林 （延缓胃排空，增加药物吸收）甲 氧 氯 普 胺 、 多 潘 立 酮 （增加肠蠕动，减少肠中滞留时间） 影响分布阿司匹林、依他尼酸、水合氯 醛 +磺酰脲类、抗凝血药、抗肿瘤药（较强的血浆蛋白结合力使 后三者的游离型药物浓度增加） 影响代谢肝药酶诱导剂：苯巴比妥、苯 妥英钠、利福平、卡马西平肝药酶抑制剂：咪唑类、大 环内酯类、异烟肼、西咪替丁（合用由肝药酶代谢的药物 时，前者使底物剂量增加，后者应酌减） 影响排泄丙磺舒、 阿司匹林、 吲哚美辛、 保泰松、磺胺药+青霉素（抑制肾排泄） 三、药物理化配伍
7、禁忌青霉素：苯妥英钠、巴比妥钠类、阿托品、 氨力农、普鲁卡因胺、拉贝洛尔、缩宫素、 酚妥拉明、罂粟碱、精氨酸、麦角新碱、鱼精 蛋白、促皮质素、苯海拉明、维生素、 氢化可的松、甲波尼龙琥珀酸钠、苯海拉明、 麻黄碱、氨茶碱、异丙嗪、阿糖胞苷 四、药理配伍禁忌阿昔洛韦 +齐多夫定神经、肾毒性增加 亚胺培南 +更昔洛韦引发癫痫化学药与中成药联合应用协同增效黄连、 黄柏 +四环素、 呋喃唑酮、 磺胺甲恶唑（治疗痢疾、细菌性腹泻）金银花 +青霉素（杀耐药性金葡 菌）甘草、白芍、冰片+丙谷胺（复 方胃谷胺：消化性溃疡）大蒜素 +链霉素（提高后者效价） 甘草 +氢化可的松（甘草甜素有 糖皮质激素样作用，并抑制
8、后者的代谢失活）黄芩、砂仁、木香、陈皮+地高 辛、 VB12 、灰黄霉素（抑制肠蠕动，利于吸 收）丹参 +间羟胺、多巴胺（加强升 压作用） 降低毒副海螵蛸、白芨粉+抗肿瘤药（保护 胃粘膜，降低胃肠道反应）甘草酸 +链霉素（降低对第对 脑神经的毒害）甘草 +呋喃唑酮 （治疗肾盂肾炎， 防止胃肠道反应）生石膏、炒麦芽+氯氮平（石麦 汤，降低后者的副作用流涎） 减量短程珍菊降压片 （可乐定剂量比单用减 少 60%）苓桂术甘汤 +地西泮（后者只需 常规用量的1/3，兼消除嗜睡等副作用） 减少禁忌白芨、姜半夏、茯苓+碳酸锂（有 胃肠疾病的白减患者亦可应用）珍氯片（可用于肝损伴精神异常 的患者）舒心散冲剂
9、（作用时间延长） 生脉散、丹参注射液+莨菪碱（适 度加快心率，同时改善血液循环缺血缺氧） 中西药合用配伍禁忌舒肝丸 +甲氧氯普胺（芍药解痉，后者增加 胃收缩，作用相反，降低疗效） 止咳定喘膏、麻杏石甘片、防风通圣丸+降压 药（麻黄素收缩动脉升高血压） 蛇胆川贝液+吗啡、哌替啶、可待因（苦杏仁 苷抑制呼吸） 益心丹、麝香保心丸、六神丸+普罗帕酮、奎 尼丁（致心脏骤停） 丹参片 +氢氧化铝（丹参酮、丹参酚结合形成 铝结合物，降低疗效）昆布 +异烟肼（胃酸中，碘与异烟肼发生氧 化反应）小活络丹、 香连片、 贝母枇杷糖浆+阿托品、 咖啡因、氨茶碱 （乌头、 黄连、 贝母中的生物碱，同服增加毒 性）麻杏
10、止咳片、通宣理肺丸、消咳宁片+强心 药（麻黄碱兴奋心脏，增加强心苷心脏毒性） 虎骨酒、人参酒、舒经活络酒+苯巴比妥等镇 静药（加强中枢抑制作用） 风湿酒、国公酒、壮骨酒、骨刺消痛液+阿司 匹林（乙醇增加后者消化道刺激性）黄连上清丸 +乳酶生（黄连素抑制乳酶生活 性） 山楂丸、保和丸、五味子丸+碳酸氢钠、氢氧 化铝、胃舒平、氨茶碱（酸碱中和降疗效） 麻仁丸、解暑片、牛黄解毒片+胰酶、胃蛋白 酶、多酶片（大黄抑制酶的作用）四查十对查纸上（处方） 写的人参 （药品） 配茯苓 （配 伍禁忌）可合理（用药合理性）对纸上写的内科（科别）18 岁（年龄）患 者王华（姓名）对 3 支（数量） 10ml（规格）
11、青霉素注射液 （剂型）对所配的生理盐水的澄明度（药品性状） 与 滴注速度（用法用量）对敏感菌感染（临床诊断） 部分药品服用的适宜时间 胃酸分泌清晨5 时至中午11 时最低，下 午 2 时至次日清晨1 时最高。 胰岛 细胞分泌胰岛素清晨开始升高，午 后达峰，凌晨跌低谷。 肝脏合成胆固醇夜间最旺盛（降血脂药 物提倡睡前服用）利尿剂宜清晨服用减少起夜次数，避免 影响睡眠。平喘药多数临睡前服用（哮喘多在凌晨 0-2 时发作） 但是氨茶碱宜早晨7 时服用（氨茶碱可导致中 枢兴奋）； 肾上腺皮质激素宜采用早晨1 次给药或 隔日早晨1 次给药 （人体肾上腺皮质激素每日上午7-10 时为分 泌高峰，随后逐渐下
12、降，午夜12 时为低潮）清晨78 时 糖皮质激素糖皮质激 素分泌昼夜节律化，早78 时达峰， 0 时谷值10 时利尿剂避免夜间排尿 过多，影响休息 驱虫药空腹，减少人体对药物 吸收，增加药物与虫体直接接触泻药空腹作用迅速，避免夜间 影响休息餐前胃粘膜保护药附着于胃壁，形 成保护屏障收敛药（鞣酸蛋白）无食物影 响，迅速进入小肠分解出鞣酸，止泻 促胃动力药促进胃蠕动和食物 向下排空，助消化降糖药（甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、 格列本脲、格列齐特、格列吡嗪等格列类） 餐前服用， 血浆达峰浓度时间比餐中服用 提早钙磷调节剂便于吸收，避免对 食管和胃的刺激 抗菌药物（头孢、阿奇、克拉、利 福平）进食延缓药物吸
13、收广谱抗线虫药（伊维菌素）餐 前 1h 服用增加疗效餐中降糖药（二甲双胍、阿卡波糖、格 列美脲）减少对胃肠道刺激和不良抗真菌药（灰黄霉素与脂肪餐） 促胆汁分泌，促微粒溶解而增效 助消化酶类避免被胃酸破坏 非甾体抗炎药（舒林酸）与食 物同服使镇痛作用持久（吡罗昔康类） 与食物同服减少胃黏膜出血肝胆辅助药（熊去氧胆酸）减 少胆汁固醇分泌，利于结石中固醇溶解抗血小板药（噻氯匹定）提高 生物利用度并减轻胃肠道不良反应减肥药（奥利司他）减少脂肪 的吸收率抗结核药（乙胺丁醇、对氨基水杨 酸钠）减少对消化道的刺激餐后非甾体抗炎药减少对胃肠的刺 激维生素B1、 B2 食物延缓胃排 空，使其在小肠充分吸收组胺H
14、2 受体阻断剂食物延缓 胃排空，抗酸和缓冲时间加长利尿药（氢氯噻嗪）食物增加 生物利用度睡前催眠药服后安然入睡 平喘药（沙丁胺醇、二羟丙茶碱） 哮喘多在凌晨发作 调节血脂药肝脏合成胆固醇峰 期多在夜间抗过敏药服后嗜睡困乏 钙剂减少食物影响，血钙水平 后半夜至清晨最低缓泻药（比沙可啶、液状石蜡） 服后12h 排便组胺 H2 受体阻断剂（西咪替丁） 消化性溃疡急性期或病理性高分泌状态食物对药物疗效的影响 宜多饮水平喘药 （利尿）、利胆药 （腹泻）、 双膦酸盐（水电解质紊乱）蛋白酶抑制剂、抗痛风药、抗尿 结石药、磺胺药（结石）氨基糖苷类、氟喹诺酮（加快排 泄，防止肾损） 限制饮水止咳糖浆、 抗利尿剂
15、、 含服药物、 苦味健胃药、胃粘膜保护剂不宜热水消化酶、维生素、活疫苗（小 儿麻痹糖丸） 、活性菌饮酒致低效别嘌醇、 苯妥英钠、 利血平、 双肼屈嗪、 VB 、地高辛、茶碱、卡马西平饮酒致不良“双硫仑样反应” ：甲硝唑、 替硝唑、头孢菌素类、氯丙嗪中枢抑制作用：镇静药、催 眠药、抗抑郁药、抗精神病药加重胃粘膜刺激： 阿司匹林、 吲哚美辛、布洛芬、阿西美辛降低血糖：甲苯磺丁脲、苯 乙双胍、格列苯脲、格列喹酮 喝茶鞣酸： 金属离子、 酶类蛋白、 四环素、大环内酯类、生物碱、苷类咖啡因：催眠药、抗心律失 常药咖啡钙（骨质疏松） 、单胺氧化酶 抑制剂（过度兴奋，血压升高）食醋磺胺药、痛风药、氨基糖苷
16、（碱化尿液） 食盐肾炎、风湿伴心损、高血压 （ 6g/天）吸烟增加肝药酶活性 宜多脂肪灰黄霉素、口服脂溶性维生 素宜多蛋白肾上腺皮质激素治疗类风湿 性关节炎宜少蛋白左旋多巴、异烟肼第一章药学服务 基本要素以患者为中心、提供“与药物使 用有关”的信息和知识目标改善患者生命质量 对象广大公众、 包括患者及家属、医 护人员和健康人群 效果及指标治疗学效果 （改善病情、 降低发 病率、复发率、并发症或死亡率）安全性效果（预防ADR 、提高 依从性）经济学效果（提高治疗效益/费用 比值） 具体工作处方调剂 （最基础、 最重要，联 系沟通医、药、患的最重要的纽带） （ 9 项）治疗药物监测（参与临床药物治 疗，提供药学服务的重要方式和途径） 药学信息服务（药学服务的关 键，可促进医、药、护的合作）药物利用研究和评价（目的保证 用药的合理化，是指导临床用药
