《从急诊角度谈重症肺炎诊治》由会员分享，可在线阅读，更多相关《从急诊角度谈重症肺炎诊治（56页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、急诊状态下急性重症肺炎的诊治,中南大学急诊医学及疑难疾病研究所 中南大学湘雅二医院急诊科 向旭东,主要标准： 需要机械通气 脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗 次要标准： 呼吸频率30次/分 氧合指数250mmHg 多肺叶浸润 意识障碍和（或）定向障碍 血尿素氮7.14mmol/l 收缩压90mmHg需积极的液体复苏,重症CAP诊断标准（2016年成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南）,重症肺炎的肺炎类型及病原微生物的特点,CAP G+球菌/非典型病原菌/病毒/混合型HCAP MARS/混合（包括非典型及真菌）HAP 包括VAP G-杆菌 M（X/P）DR 混合 包括非典型及真菌,S
2、CAP的病原学,一般的特点？特别状态下特点？这将为我们急诊状态下起始经验性治疗提供依据,SCAP的病原学,SCAP 的细菌谱比普通 CAP 的要广，肺炎链球菌-流感嗜血杆菌-金黄色葡萄球菌-军团菌-肠杆菌特别是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌。 SCAP 和 CAP 细菌谱不同，易于感染金黄色葡萄球菌和 G- 菌。MRSA、多重耐药铜绿假单胞菌、嗜麦芽假单胞菌、耐万古霉素肠球菌、鲍曼不动杆菌、产ESBLs 肠球菌和其它非发酵 G- 细菌，这些多重耐药菌（MDR）与 SCAP 明显相关。 1/3的SCAP患者存在病毒感染;非典型病原菌感染单独/混合感染值得重视！,某些特定状态下CAP患者易
3、感染的病原体,SCAP发病机理,细菌的侵袭力（菌毛、鞭毛及荚膜）细菌的毒力（LPS、酶如杀白细胞素、溶血素及胶原酶）(突破屏障)SIRS及脓毒症(systemic inflammatory response syndrome)休克，DIC ,多脏器衰竭综合症,急诊状态下的特别表现！,主要所面对的是疾病的“横断面” 重点关注的人群：肥胖、老年、免疫受损人群及群发 注意几个现象： 意识障碍休克血象正常或降低影像学的异型（实质及间质）季节及群发,面对特别状态下的急诊诊断策略,是与否： 急诊套+敏感性（凡诊断SCAP就想到重大传染病的可能）是： 原因？ “SCAP” “去路”可能病原学?,SCAP 的
4、病理生理改变？,肺：呼吸膜 V/Q SIRS循环？MSOF,重症肺炎的治疗 -综合体系,重症肺炎的治疗-综合体系,“窗口期“及时有效的抗病原微生物的处理“杀及辅”的策略！ 矫正“病理生理失衡”-呼衰、休克、SIRS及其他脏器衰竭,重症肺炎的治疗 -综合体系,重症感染时有较多需要的关注点,Waterer GW,et al.Am J Respir Crit Care Med 2011；183：157164,细 菌,人 体,RESISTANCE,PHARMACODYNAMICS,INFECTION,IMMUNITY,ADR,PHARMACOKINETICS,抗生素,抗菌药物与其他药物不同之处在于其作
5、用靶点不是人体的组织器官，而是致病菌，药物-人体-致病菌是确定抗菌药物给药方案的三要素，药代动力学(PK)与药效动力学（PD）是决定三要素相互关系的重要依据。过去对PK与PD多是分割看待，抗菌药物PKPD理论成为临床优化给药方案的重要依据。,始终从三个角度关注和考虑抗生素在重症患者的治疗方案,1.Nicolau DP. Am J Manag Care.2000;6(suppl):S1202-S1210. 2. Delacher S, Derendorf H, Hollenstein U, et al. J Antimicrob Chemother. 2000;46:733-739.,因为是经验
6、性治疗 患者-细菌：病人特征及疾病严重程度的分层，是否危 及生命； 细菌-药物：是否存在MDR感染风险； 药物-患者：是否遵循PK/PD的原理用药,重症感染抗生素使用的4R原则 正确的抗生素：早期经验性抗生素如何选择 正确的开始使用时间； 正确的剂量； 正确的疗程。,2018/9/5,1、Dryden M et al.J Antimicrob Chemother 2011; 66: 24412443. 2、抗菌药物临床应用及管理.医学论坛报,充分治疗 n= 24,不适当治疗 n= 16,治疗延误 n= 36,不适当治疗治疗延误 n= 52,患者预后与经验性抗菌治疗密切相关,病死率（%）,Lun
7、a CM et al.Eur Respir J.2006;27:158-164.,一项来自1999年-2003年6所阿根廷医院76例VAP患者的前瞻性、观察性队列研究，结果显示：与起始充分治疗相比，起始不适当和/或延误治疗患者的病死率(住院患者VAP发病后第28天的死亡率)显著增加。（充分治疗：定义为VAP发病时，依据敏感性情况，抗菌治疗覆盖所有病原体。不恰当治疗：包括未覆盖所有病原体，也包括治疗延迟 ；治疗延误，定义为诊断为VAP，CPIS5，抗菌治疗在24h以上启动）,P = 0.009,P = 0.036,P = 0.007,18,及时有效的抗生素应用,及时“窗口”期正确选择正确用法 P
8、D/PK应用“极正确”-有效抗生素应用的原则,及时有效的抗生素应用（1）,抗G+球菌的药物药代-药效学的比较糖肽类（万古霉素、去甲万古酶素、替考拉宁）利奈唑胺 （50S、PD31%、生物利用度、序贯） 目的：有效（肺组织药物浓度高、抗菌谱、兼顾脓毒症-血液）；安全,需覆盖MRSA的情况,流感、糖尿病、颅脑外伤、肾衰、昏迷并发肺炎； 已接受较长疗程头孢菌素治疗； 已接受多种抗GNB治疗不效； 吸毒者； 所在社区流行MRSA； 下呼吸道分泌物涂片发现G+球菌。,及时有效的抗生素应用（2）,抗G-杆菌的药物药代-药效学的比较目的：有效（肺组织药物浓度高、抗菌谱）；安全 美罗培南-亚胺培南,抗G-菌：
9、碳青霉烯类,与-内酰胺类的区别：在青霉素类化合物的母核骨架上4 位硫原子以碳代替,2 ,3 位以双键结合（二氢吡咯环较杂环稳定，耐-内酰胺酶），6 位羟乙基侧链为反式构象（空间位阻增大，耐-内酰胺酶）美罗培南：C4 位有-甲基,增加对DHP-1的稳定性,第1 个不需配用酶抑制剂 亚胺培南：西司他丁1：1：C4，C2无取代基团，对DHP-1不稳定。,美罗培南单剂治疗1g q8h为推荐剂量。该剂量下，感染肺组织细胞外液中可见足够浓度的游离美罗培南，高于大多数临床病原的MIC90。,美罗培南的浓度- 时间曲线,美罗培南在肺组织中的浓度高有效清除呼吸道病原菌,Florian Tomaselli，et
10、al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, June 2004, p. 22282232,肺部疗效,美罗培南2 g ，点滴3小时，q 8 h，治疗呼吸机相关性肺炎 n=7 patients,穿透力 71.7%,Drusano Gl, et al., ICAAC 2004, Abst No. A-1861,提高美罗培南剂量到2g，在肺泡上皮衬液中有很强的穿透能力,肺部疗效,g/ml,70%90%/尚可,70%/较差,敏感率/抗菌活性,90%/非常好,CMSS 2012,王辉等,中华医学杂志,2013,Vo93.No18,13881396,美罗培南对G-菌
11、覆盖广、敏感率高,美罗培南对G-杆菌覆盖广、敏感率高,美罗培南覆盖革兰阴性菌，MIC90 值 明显低于亚胺培南和帕尼培南,0.008 0.03 0.12 0.5 2 8 32,2009年日本耐药监测, The Japanese Journal of Antibiotics. 64-2. 2011; Apr: 53-95,N=845,MIC,美罗培南,亚胺培南,敏感折点,CMSS 2012,王辉等,中华医学杂志,2013,Vo93.No18,13881396,美罗培南对耐药的肠杆菌科细菌MIC低,Kone Kaniga, et al. AAC 2010; 54 (5): 2119-2124,CI
12、PRE：环丙沙星耐药的肠杆菌科细菌,铜绿假单胞菌，美罗培南的MIC更低，敏感率更高,CMSS 2012,王辉等,中华医学杂志,2013,Vo93.No18,13881396,新折点,新这点：（M100-S22）：2 4 8,不同抗生素治疗产ESBLs的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌引起的菌血症21天病死率比较,Tumbarello et al, Antimicrob Agents Chemother 51: 1987 94, 2007,定义：首次血培养阳性， 72小时后应用体外敏感的抗菌药物进行初次治疗,产ESBL肠杆菌感染的单药首选： 碳青霉烯,碳青霉烯类被推荐为治疗产ESBL肠杆菌
13、感染的首选药物,2010年在Drugs发表的一篇关于产ESBL肠杆菌感染治疗综述指出：,肺炎、菌血症、腹腔感染、复杂尿路感染,Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333,33,了解不同MDR致病菌感染的高危因素，不止可以帮助我们做好院感防控工作，也有助于临床医生评估患者可能存在的感染，为经验性治疗提供依据,多重耐药G-菌感染高危因素汇总,患者存在以下高危因素： 住院时间 5天、入住ICU、既往接受抗菌治疗(90天内）、插管、机械通气,核心目标：挽救生命； 针对可能的致病菌，结合临床表现和感染部位选择早期经验性抗生素； 选择有协同作用的药物联合治疗；,MDR感
14、染治疗原则,MDR病原菌引起的正常肾功能VAP抗生素种类和剂量推荐,Garnacho-Montero et al. BMC Infectious Diseases 2014, 14:135,碳青霉烯类仍是第一推荐的抗生素种类，同时应给予充足的剂量，较短的给药间期和延长滴注,-内酰胺中：碳青霉烯（如美罗培南）杀菌最快，头孢最慢,William A. Craig, Clinical Infectious Diseases 1998;26:112,G. Romanelli et al. J Chemotherapy 2002 Dec; 14(6):609-17,美罗培南单药疗效优于头孢他啶氨基糖苷类
15、的联合治疗,Tmt, treatment; RR, relative risk; CI, confidence interval.,0.5,0.7,1,1.5,2,Favours 美罗培南,Favours 联合,Aarts MA et al. Crit Care Med 2008; 36(1): 108-117,0.7,RR1.00 表明美罗培南疗效优于 联合治疗组,荟萃分析美罗培南与亚胺培南治疗重度感染临床疗效,Edwards SJ et al. Curr Med Res Opin. 2005 May;21(5):785-94,入选 27项临床研究，均为随机对照研究，且基于同等的剂量和给药方案,亚胺培南n/N21/2550/56 28/36 60/74 105/111 31/31 86/90 81/82 83/88 79/82 134/148 48/50 110/122 67/87 79/82 49/67 33/39 39/41 33/39 44/49 22/25 220/278 62/91 35/41 27/30 61/70 44/51 1985,
