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1、神经系统疾病和精神障碍 基本药物临床应用指南,宁津县中医院 韩丽,目录,掌握：面神经炎、多发性神经病、短暂脑缺血发作、偏头疼、癫痫、失眠症、焦虑症。 熟悉：脑血栓形成、脑栓塞、脑出血、蛛网膜下腔出血、帕金森病、癔症、老年痴呆。 了解：吉兰巴雷综合征、急性脊髓炎、精神分裂症、抑郁障碍、双向障碍、妄想性障碍。,面神经炎,概述：面神经炎即特发性面神经麻痹，是因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致周围性面瘫。 病因不明，病毒感染、自主神经功能紊乱等原因，导致局部神经血管痉挛、缺血、水肿产生面神经麻痹而瘫痪。,诊断要点,急性起病、病前常有病毒感染前驱症状如受凉或上感、乳突区疼痛。 周围性面瘫：额纹消失、眼裂增
2、大、鼻唇沟平坦、口角下垂、流涎、Bell现象（闭目露白） 耳廓、外耳道感觉迟钝、疱疹等带状疱疹病毒感染。,药物治疗,治疗原则为改善局部血液，减轻面神经水肿，缓解神经受压，促进神经功能恢复。 糖皮质激素 地塞米松 10-20mg 静滴7-10天，泼尼松 20-40mg/d顿服，7-10天后逐渐减量。 B族维生素 维生素B1 100mg/d、维生素B12 0.5mg/d，肌注。也可口服B1或腺苷钴胺等。 抗病毒 阿昔洛韦 0.2g口服，每天5次。 一般治疗 热疗、针灸、氯霉素眼水等。,多发性神经病,概述：多发性神经病，也称末梢神经炎、周围神经炎或多发性神经炎。是由各种原因所致的周围神经病，包括遗传
3、性、感染后或变态反应性、中毒性、营养缺乏性、代谢性等,诊断要点,病史病因、起病特点，可为急性、亚急性、慢性、复发性等 典型表现：四肢远端对称性感觉障碍、运动障碍（肌无力、萎缩）和自主神经功能障碍（出汗异常、皮肤表面异常、体位性低血压、括约肌功能障碍）。 肌电图、神经传导速度测定,药物治疗,1. 病因治疗 根据不同病因采取不同治疗方法。 2. 对症治疗 （1）疼痛 卡马西平0.1g，一日2-3次；布洛芬0.2-0.3g，一日2-3次。（2）B族维生素 维生素B1 100mg、维生素B12 0.5mg，肌肉注射，一日1次。或口服B1、腺苷钴胺 3. 一般治疗 康复锻炼如理疗、针灸、按摩等。,短暂脑
4、缺血发作,概述：短暂脑缺血发作（TIA)是指因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10-20分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状，影像学检查（CT、MRI）无责任病灶。,诊断要点,中老年人（50-70岁），多高血压、动脉硬化、糖尿病、高脂血症等危险因素 突发，局灶性脑或视网膜功能缺损、多1小时内恢复 可反复发作、无后遗症 CT、MRI无病灶,药物治疗,1.控制和去除危险因素 （1）积极治疗高血压、糖尿病、高血脂等。 （2）避免低灌注可能：补充血容量和防止低血压。 （3）治疗心脏疾病如冠心病、心律失常和瓣膜病等。 （4）建立健康
5、生活习惯、合理运动、适度降低体重等。,2. 急性期药物治疗 （1）抗血小板药物：首选阿司匹林 150-300mg/d、效差选氯吡格雷75mg/d。可合用。 （2）抗凝药：TIA抗凝治疗的2个适应症是：A 怀疑心源性栓子引起；B 既往大血管狭窄，症状频繁发作或症状持续时间超过平均时间（前组血管超过8分钟，后组血管超过12分钟）。选肝素、低分子量肝素、华法林，注意监测凝血功能。 （3）降纤药：巴曲酶、降纤酶等，首次剂量为10BU，之后隔日5BU，静脉注射，共用3次。 （4）钙通道阻滞药：尼莫地平20-30mg，一日3次。,不同类型TIA的治疗,大动脉低血流量 特征：刻板性、反复性、短暂性、数分钟。
6、强烈提示颈内动脉系统严重狭窄。 治疗：去除病因，改善脑血流量。,栓塞性（A）动脉-动脉栓塞 特征：较少刻板性、稀疏性、常1h。 （B）心源性栓塞 诊断：症状不局限于某一个血管支配区，可能伴有其他部位的栓塞的表现，心脏检查提示有栓子的来源。 建议：对于TIA伴心房纤颤者，建议长期口服抗凝药（A级推荐），国际标准化比值（INR）的推荐目标是2.5（2.03.0）。口服抗凝药对其他高危心源性栓塞病人预防卒中也有效。对于口服抗凝药禁忌的病人推荐应用阿斯匹林。,腔隙性特征:刻板性,反复性,局限性,短暂性.需除外大动脉低血流量性TIA. 其他病因包括非动脉粥样硬化性和血液系统异常(包括血液高凝状态).,脑
7、血栓形成,概述：脑血栓形成是脑梗死（脑血栓形成、脑梗塞、腔梗）最常见的类型。是在各种原因引起的血管壁病变基础上，脑动脉主干或分支动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，使脑组织缺血、缺氧、坏死，出现局灶性神经系统症状和体征。,诊断要点,中老年人 脑卒中危险因素 静息状态下、睡眠中急性起病 病前可有反复发作的TIA 数小时或数日内局灶性神经功能缺损征，与功能区一致 CT、MRI梗死灶 血管成像（CTA、MRA、DSA）发现责任血管,药物治疗,一般治疗 主要为对症治疗，包括维持生命体征和处理并发症，控制血压、血糖、发热、上消化道出血等。 减轻脑水肿、降低颅内压 甘露醇0.25-
8、0.5g/kg,4-6h一次，呋塞米10-20mg，2-8h一次。 溶栓治疗（6h内） 尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活物等。 抗凝治疗 肝素、低分子肝素、华法林等。华法林初始剂量4.5-6.0mg，3天后根据凝血时间调整剂量使INR值达2-3。 降纤治疗 巴曲酶、降纤酶等，首次剂量为10BU，之后隔日5BU，静脉注射，共用3次。 抗血小板药 未溶栓者阿司匹林 150-300mg/d、氯吡格雷75mg/ d，4周后75-100mg/天。 扩容治疗：低灌注所致羟乙基淀粉、低右，注意并发症。 胞磷胆碱纳0.25-0.5g/日，静脉缓慢。,病毒性脑炎,单纯疱疹性脑炎 (HSE) 日本脑炎 (JE) 水
9、痘带状疱疹病毒性脑炎（VZV） 腮腺炎病毒脑炎 流感A病毒脑炎,诊断要点,（一）前驱症状 发热、头痛、食欲减退、呕吐、腹泻、流涕、咽痛、肌痛或精神淡漠等。 （二）神经精神症状 头痛、呕吐加剧，易激惹、 嗜睡或昏睡。全身性或局部的抽搐甚至呈惊厥持续状态。检查可发现颈项强直、脑膜刺激征阳性，可有不同程度及不同部位的肢体瘫痪或颅神经麻痹，并出现病理性反射,（三）伴发症状 肠道病毒脑炎多发生在夏秋季，发病时多伴有麻疹样或水疱样皮疹。 腮腺炎病毒脑炎多发生在冬春季，多发生于腮腺肿痛后310日内。 单纯疱疹病毒脑炎病情多较重，且发展迅速，可有偏瘫，有时可见口唇或角膜疱疹. 水痘带状疱疹病毒性脑炎可引起脑出
10、血。,治疗,1一般处理：2.控制惊厥：选用安定、苯巴比妥钠、10水合氯醛 3.减轻颅内高压：甘露醇 速尿4.退热：物理降温或药物降温，若高热不退、惊厥持续状态可予亚冬眠疗法。,5.抗病毒治疗：1）疑似疱疹病毒脑炎时，应尽早应用阿昔洛韦 2）其他病毒感染可酌情选用干扰素、更昔洛韦、病毒唑、静脉注射免疫球蛋白等。6.抗生素治疗：细菌感染7. 支持疗法：保证足够热量和水分供给，病重者输血浆或静脉注射人血丙种球蛋白,癫痫,概述：癫痫是一组有多种原因引起的脑部神经元高度同步化、阵发性异常放电所致的中枢神经系统功能失调的慢性脑部疾病。根据所侵犯神经元的部位和放电扩散的范围，功能失调可以表现为发作性运动、感
11、觉、意识、精神、植物神经功能异常。 临床表现具有发作性（突然发生，突然终止）、短暂性、重复性和刻板性的特点。每次或每种发作的过程称为癫痫发作，一个患者可以有多样临床表现症状。反复多次发作引起的慢性神经系统疾病，则称为癫痫。在癫痫中，具有特殊原因，由特定的症状和体征组成的特定的癫痫现象称为癫痫综合征。,诊断要点,发作特点：发作性运动、感觉、意识、精神、自主功能异常，症状出现和小时非常突然，持续时间短，数秒或分，具刻板性、重复性 明确不同发作类型 脑电图：痫样放电， CT、MRI责任病灶 确定病因,癫痫治疗的总则,根据发作类型选药： 不同发作类型的患者应选用不同的抗癫痫药 。 用药方案的制订与执行
12、： 制订：首选单用药，次选联用药。 执行：疗程不宜短，停药宜渐减。 密切注意不良反应： 检查项目：血尿常规、肝肾功能 。 检查时间：每月复查血象，每季复查生化。 慎重对待孕妇、育龄期妇女用药,药物治疗,抗癫痫药的选择 主要依据癫痫发作和癫痫综合征的类型以及以前用药及疗效情况选择抗癫痫药物。 （1）部分性发作：首选卡马西平、丙戊酸钠。 （2）强直阵挛性发作：首选卡马西平、丙戊酸钠。 （3）失神发作：首选丙戊酸钠。 （4）肌阵挛发作：首选丙戊酸钠。 （5）非典型失神、失张力和强直发作：可以选用丙戊酸钠。,癫痫持续状态,治疗目的： 尽快终止发作，一般应在SE发生的10分钟内终止发作； 保护脑神经元；
13、 查寻病因，去除促发因素； 保护心、肺功能。,一般措施,保持呼吸道通畅； 给氧； 监护生命体征：呼吸、心脏功能、血压、血氧等； 建立大静脉输液通路； 对症治疗，维持生命体征和内环境的稳定； 根据具体情况进行实验室检查，如全血细胞计数、尿常规、肝功能、血糖、血钙、凝血象、血气分析、ADEs血药浓度监测等,10分钟内终止发作的治疗,安定（地西泮）：为首选药物。成人首次静脉注射10-20mg，注射速度2-5mg/min，于15分钟后重复给药，或用100-200mg安定溶于5%葡萄糖溶液中，于12小时内缓慢静脉滴注。苯妥英钠：成人静脉注射每次150-250mg，注射速度50mg/min，需要时30分钟
14、后可再次静注100-150mg，一日总量不超过500mg。磷苯妥英，是苯妥英钠的前体药，药理特性与苯妥英钠相同，应用剂量相等。水溶性，局部刺激小。,10分钟内终止发作的治疗,苯巴比妥：成人静脉注射每次200-250mg，注射速度60mg/min，必要时6小时重复1次。极量每次250mg，每日500mg。丙戊酸钠：丙戊酸钠注射液15-30mg/kg静脉推注后，以1mg/kg/h速度静脉滴注维持。水合氯醛：10%水合氯醛20-30ml加等量植物油保留灌肠。,超过10分钟终止发作的治疗,请专科医生会诊、治疗，如有条件进入癫痫加强单元或ICU治疗 可酌情选用下列药物：咪达唑仑：0.05-0.4mg/k
15、g/h异丙酚：1mg/kg，每3-5分钟重复1-2mg/kg最大量10mg/kg，维持1-10mg/kg/h必要时请麻醉科协助治疗 有条件者进行脑电图监测,维持治疗,控制发作后，应立即应用长效AEDs苯巴比妥0.1-0.2g肌肉注射，每8小时一次根据发作类型选用口服AEDs，必要时可鼻饲给药达有效血药浓度后逐渐停止肌肉注射苯巴比妥,全面强直阵挛性癫痫持续状态临床处理的流程和规范,明确诊断、建立通气道、吸氧、稳定患者生命体征及监测，血液检查，快速了解病史和查体，寻找病因，建立静脉通道生理盐水，心电图，必要时静脉给予安定、苯妥英钠,条件允许时可行脑电图监测，如果病情平稳可行头CT检查，必要时吸出分
16、泌物，必要时静脉给予碳酸氢钠（pH7.0），处理高热，必要时气管插管，若仍持续发作可静滴苯妥英钠、苯巴比妥、咪唑安定。,戊硫代巴比妥、戊巴比妥或异丙酚全麻，若仍持续发作行气管插管，转入ICU，胸片，必要时呼吸、血压支持，必要时行腰穿检查。,10min,30min,60min,帕金森病,帕金森病又称震颤麻痹，是一种原因未明的中老年人常见的运动障碍疾病。临床表现以静止性震颤、运动迟缓、肌肉强直及姿势步态障碍为主要特征。治疗的目标是延缓疾病进展、控制症状，并尽可能延迟症状控制的年限，并同时尽量减少药物的不良反应和并发症。,药物治疗,增加DA前体物质：左旋多巴 激动DA受体：溴隐亭、金刚烷胺 单胺氧化酶B抑制药：司来吉兰 中枢抗胆碱药：盐酸苯海索 COMT抑制剂：恩替卡朋、托卡朋,失眠症,概述：持续时间较长的睡眠“质”、“量”不满意状况。 对失眠的焦虑、恐惧心理可形成恶性循环而导致持续存在。,诊断要点,主诉：入睡困难、维持困难、早醒、睡眠质量差 每周至少发生三次并持续一月以上 日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果 对睡眠的不满意引起了明显的苦恼或影响了社会功能和工作,
