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1、妇科恶性肿瘤总论 Gynecological Oncology,妇科肿瘤发生部位,常见妇科恶性肿瘤,妊娠 滋养细胞肿瘤,外阴、阴道肿瘤,宫颈癌Cervical Ca.,子宫内膜癌 Endometrial Ca.,卵巢癌 Ovarian Ca.,输卵管癌等 Ca. of fallopian tube,4,全球女性恶性肿瘤发病率和死亡率（/10万）,妇科肿瘤的治疗原则和方法,治疗原则： 规范化（criterion）个体化（individual）人性化（humanism） 治疗方法： 手术 （operation） 放疗 （radiotherapy） 化疗 （chemothrapy）靶向治疗、生物治疗
2、、中医药治疗等,妇科肿瘤医师应建立肿瘤的防治理念,一级预防 - 健康生活、宫颈癌预防性疫苗 二级预防 - 筛查（宫颈癌、卵巢癌、内膜癌），筛查出无症状有患肿瘤风险的高危妇女， 三级预防 - 对恶性肿瘤的治疗： 早期癌的治疗：保留生育功能的治疗、手术彻底切除、 中晚期癌治疗：总生存率（overall survival rate，OS）； 无进展生存期(progression-free survival，PFS),妇科常见恶性肿瘤,子宫颈癌及癌前病变 子宫内膜癌 卵巢癌腹膜癌输卵管癌 外阴癌 阴道癌,子宫颈癌及癌前病变,所有癌症中唯一病因明确的癌症（人类乳头状瘤病毒感染）,子宫颈癌,83%在发展中
3、国家 , 占女性癌症的15% 65岁占1.5%，发病率14.5/10万 发病率高地区：非洲、中南亚、东南亚等 70年代发达国家实施宫颈筛查，发病率仅为3.6% 美国由50年代第三位死亡率降至第15位。,我国子宫颈癌发病率和死亡率,1970年代子宫颈癌的死亡率为11.34/10万， 2008年子宫颈癌的死亡率为2.87/10万， 近30多年间宫颈癌的死亡率下降了70%， 在妇女恶性肿瘤的死亡排序中，由过去的第 2 位降至第 8 位。,我国子宫颈癌发病率和死亡率,平均发病年龄由20年前的54岁提前到45岁30岁以下明显增加 鳞/腺癌之比由10:1到4:1， 发病地区由贫困山区蔓延至经济发达地区及沿
4、海,宫颈癌的预防,宫颈病变筛查 人类乳头状瘤病毒（HPV）检测（DNA / E6E7 RNA) 宫颈液基薄层细胞学技术（TCT） 阴道镜检查,人乳头瘤病毒 (HPV),已发现100多种类型 1520 种致癌 多数宫颈癌与HPV 16 和 HPV 18 型感染有关 3040 种为肛门生殖器型大多数生殖器疣与HPV 6 和HPV11 型感染有关,无包膜的双链DNA病毒,宫颈癌的发生与高危型HPV的持续感染密切相关 15种高危型：16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68,细胞学检查（TCT),缺乏条件可用醋酸白和碘染色初筛，可疑病变 行阴道镜检查,正确
5、评价细胞学检测的意义,细胞学不做为宫颈病变的诊断依据，但提示宫颈病变程度,“根据欧美等地的筛查研究，HPV DNA和液基细胞学联合检测的灵敏度远远高于两者单独检测的灵敏度，阴性预测值高达99-100%。”美国妇产科医师学会实践公报，2008年12月，99期,最佳筛查方案为液基细胞学加HPV DNA检测中国癌症基金会中国子宫颈癌筛查及早诊早治指南,阴道镜检查,阴道镜检查适应症：主要针对* 细胞学异常者；* HPV异常者（持续阳性）；* 虽细胞学正常，肉眼呈重度、颗粒状糜烂；检查时注意分为满意阴道镜、不满意阴道镜； 组织病理检查是诊断宫颈病变的金标准。,阴道镜检查,CIN 1,CIN 2,CIN
6、3,宫颈癌,宫颈癌的预防HPV疫苗,HPVE6、E7蛋白只在宫颈癌及癌前病变的组织中表达，在正常组织中无表达。因此，治疗性HPV疫苗主要针对HPV的E6或E7基因蛋白，激活特异性细胞免疫反应，从而清除HPV及其被感染的细胞。,已上市的HPV疫苗,宫颈癌的诊断,病史及临床表现；血液检查（常规，生化，肿瘤标志物）；宫颈组织活检；宫颈锥形切除活检（有临床指征时）；影像学（BUS,CT,MRI,PET) 可选：膀胱镜、直肠镜（IB2期）,组织病理学类型,鳞状细胞癌 腺癌 腺鳞癌 宫颈内膜腺癌 透明细胞腺癌 小细胞癌 未分化癌 其他：恶性黑色素瘤、肉瘤等,宫颈癌以局部蔓延为主，是妇科肿瘤中唯一保持临床分
7、期，术前确定临床分期后，治疗中不再改变。,子宫颈癌分期（2009）,期 宫颈癌局限在子宫（扩展至宫体将被忽略） A 镜下浸润癌。所有肉眼可见的病灶, 包括表浅浸润, 均为 B A1 间质浸润深度 3 mm, 水平扩散 7 mm A2 间质浸润深度3 5 mm, 水平扩散 7 mm B 肉眼可见癌灶局限于宫颈, 或者镜下病灶 A2 B1 肉眼可见癌灶最大径线 4 cm B2 肉眼可见癌灶最大径线 4 cm,期 肿瘤超越子宫, 但未达骨盆壁或未达阴道下1/3 A 无宫旁浸润 A1 肿块 4cm，累及范围小于阴道上2/3 A2 肿块 4cm，累及范围小于阴道上2/3 B 有宫旁浸润 期 肿瘤扩展到骨
8、盆壁和/ 或累及阴道下1/3 和/ 或引起肾盂积水或肾无功能期A 肿瘤累及阴道下1/3, 没有扩展到骨盆壁期B 肿瘤扩展到骨盆壁和/ 或引起肾盂积水或肾无功能 A 肿瘤侵犯膀胱黏膜或直肠黏膜和/ 或超出真骨盆 IV B 远处转移,宫颈癌的治疗原则,总原则：采用手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗 手术原则：主要用于早期子宫颈癌（IAIIA期）患者 放疗原则： 部分IB2期和IIA2期和IIBIVA期患者 全身情况不适宜手术的早期患者 子宫颈大块病灶的术前放疗 手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治疗 化疗原则：主要用于晚期或复发转移患者和同期放化疗,宫颈癌的手术治疗,1.原则上对早期病例, 配
9、合新辅助化疗后可选择部分 IIb施行手术. 2.可保留卵巢、阴道和生育功能. 3.有一定手术危险性 4. 需临床经验丰富的术者，不需特殊设备, 一般医院均可开展,2016 NCCN宫颈癌初始治疗手术切除范围,2016 NCCN宫颈癌初始治疗手术切除范围,淋巴清扫范围,完整剥离动静脉血管鞘膜、彻底清除血管周围及间隙的脂肪和淋巴组织为淋巴清扫术盆腔淋巴清扫手术范围: 双侧髂总淋巴结, 髂外, 髂内淋巴结, 深腹股沟淋巴结, 闭孔深、浅组淋巴结. 个别情况如髂总淋巴结 + 做腹主动脉旁淋巴清扫术,Lymph node chains draining the cervix,宫颈癌的放疗,部分IB2期和
10、IIA2期和IIBIVA期患者 全身情况不适宜手术的早期患者 子宫颈大块病灶的术前放疗 手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治疗 如，淋巴结阳性、宫旁浸润、手术切缘阳性、肿瘤体积大、间质浸润深、LVSI,宫颈癌的放疗,腔内照射：采用后装治疗机，放射源为137铯（Cs）、192铱（Ir）等，用以控制局部原发病灶 体外照射：多用直线加速器、60钴（Co）等，治疗子宫颈旁及盆腔淋巴结转移灶 适形调强放疗（IMRT）：利用计算机控制的X光加速器去向恶性肿瘤或肿瘤内的特定区域发射精确的辐射剂量,宫颈癌的化学治疗,宫颈癌化疗现状,早期子宫颈癌采用手术或放疗，疗效满意，但晚期和复发宫颈癌的疗效仍差 近年来
11、，许多学者试用化疗作为常规治疗的辅助治疗，目的在于提高治愈率，已取得初步效果 对于复发宫颈癌已取得一定疗效 用药途径有静脉给药或动脉介入化疗,宫颈癌化疗方案,常用方案 鳞癌 PVB方案（DDP、VCR、BLM） BIP方案（BLM、DDP、IFO） 腺癌 FIP方案（5-FU、IFO、DDP） PM方案（DDP、MMC）,新方案 VIP方案（VP-16、IFO、DDP） IFO、254-S， peplomycin方案 GP方案（Gemzar、Cisplatin） CPT-11 DDP Taxol DDP,治疗后告知病人，必须定期随访和监测.随访包括临床症状、体征、全身及盆腔检查.每次检查必需作
12、阴道细胞学涂片和 HPV 检查.必要时作B超、CT、MRI、静脉肾盂造影,放射免疫显象 或PET显象.检查时间为：治疗后第1年内每3月查一次; 第2年内每4月查一次; 第3年后半年查一次；4年后则 每年查一次。最好终身随访。.,随访与监测,宫颈癌的5年生存率,I期：鳞癌65-90%；腺癌70-75% II期：鳞癌45-80%；腺癌30-40% III期：鳞癌60%；腺癌20-30% IV期：鳞癌15%；腺癌15%,子宫内膜癌,子宫内膜癌的流行病学,美国患者获诊断时75%为早期，生存率75% 种族差异：白色人种终生风险2.88%，黑色人种1.69% 80%发生在绝经后妇女 危险因素 雌激素、初潮
13、早、绝经晚、 Lynch综合征、年老（55）、他莫昔芬 遗传倾向 Lynch综合征或遗传性非息肉结肠癌 临床症状 阴道流血，阴道排液，下腹痛等,子宫内膜癌的诊断,病史及临床表现；血液检查（包括CA125）；子宫内膜活检；影像学检查 可选：基因检测（50岁并有子宫内膜癌或结直肠癌家族史） 推荐 诊断性刮宫对于绝大部分内膜癌的诊断可靠而准确（A级证据） 宫腔镜下内膜活检金标准（A级证据）阴道超声活检前分流患者（B级证据） 若检查阴性而症状持续则进一步评估（B级证据）,子宫内膜癌分期（FIGO 2014 ）, 肿瘤局限于子宫体 A 肿瘤浸润深度 1/2 肌层 B 肿瘤浸润深度 12 肌层 肿瘤侵犯宫
14、颈间质，但无宫体外蔓延 肿瘤局部和（或）区域扩散 A 肿瘤累及浆膜层和（或）附件 B 阴道和（或）宫旁受累 C 盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移 C1 盆腔淋巴结阳性 C2 腹主动脉旁淋巴结阳性和（或）盆腔淋巴结阳性 肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜，和（或）远处转移 A 肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜 B 远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移,子宫内膜癌分型,I 型：雌激素依赖型，约占子宫内膜癌80。发生在绝经前或围绝经期妇女、多为晚绝经 (50岁)，肥胖，合并高血糖、高脂血症等内分泌代谢疾病大多伴有子宫内膜不典型增生、分期早、进展慢。 组织类型：主要为子宫内膜腺癌.,子宫内膜癌分型,Ri
15、sk factors,Estrogen,Progesterone,子宫内膜癌分型- 型,型：非激素依赖型，占10-20%。发病与高雌激素无关，无内分泌代谢紊乱，发生在绝经后，伴有萎缩性内膜，分化差，侵袭性强。包括：浆乳癌（Uterine papillary serous carcinoma，UPSC）、透明细胞癌(clear cell carcinoma)等。,内膜增生与内膜癌,单纯增生、复杂增生为良性病变，绝大部分预后好，仅有少部分可在10 年左右发展为癌单纯增生 随访15年1%可发展为癌80%病变可自然消退复杂增生 随访13年，3%可发展为癌，83% 消退,经孕激素治疗85% 可逆转。 非
16、典型增生的病理分级与癌：轻-15%；中-24%；重-45% 。 关键对孕激素治疗反应。,子宫内膜增生治疗,治疗子宫内膜增生-孕激素治疗 遵循个体化（individualize）原则 轻度非典型增生：黄体酮经前10d周期性用药 中度/重度：大剂量孕激素持续治疗3月，定期诊断刮宫，决定是否继续激素治疗或手术治疗。 要求生育者，粘膜正常后，促排卵治疗。,非典型增生的治疗,大剂量孕激素治疗：甲羟孕酮250mg-500mg/d、甲地孕酮160mg/d，用药3月后诊刮追踪 促排卵治疗：有生育要求者，子宫内膜转为正常后停用孕激素，改为氯底酚于月经3-7天50mg-150mg/日促排卵 大剂量的安宫黄体酮对复杂不典型子宫内膜增生，保留生育能力的患者来说,是安全有效的治疗方法。,围绝经或绝经者非典型增生的治疗,围绝经或绝经者因潜在恶变率高，特别是重度非典型增生不易与高分化腺癌鉴别，原则应手术。 只能试用大剂量孕激素保守治疗、于治疗后周期性取内膜 用孕激素治疗后又复发者、不能耐受孕激素副作用者行子宫切除 对高龄、严重内科合并症不能手术者用孕激素治疗，定期刮宫取内膜,
