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1、外科医生同样应该写好病历,兴化市中医院 徐勇,外科是病种最多，病情较复杂、以急、危、重症著称的科室 一个好的外科医生应该是一个好的内科医生加“一把刀” 学会书写完整、准确的病历是一名临床医生学会临床思维和诊病技术的必由之路,病历的临床价值及意义,随着时代的进步，信息传递速度的加快，人民群众对健康的追求日益提高，对医疗品质也提出了更高的要求，特别是在普法教育和媒体的间接教育下，人们的法制意识、维权意识较以前大大提高，今天不少的医生在行医过程中已经有如临深渊、如履薄冰的感觉。,目前，医疗纠纷已经成为一个全球化问题，对于医疗卫生从业人员来说已经成为一个不可回避的问题。医疗纠纷后如果要证明自己的医疗行
2、为没有过错，医疗行为与损害后果之间没有因果关系，最直接、最有效的证据资料就是医疗机构在医疗行为过程中依法形成的病历等医疗文件。,一旦发生医疗纠纷，病历就成为医患双方争夺的焦点。如果由于病历书写的缺陷，我们不仅不能证明医疗工作中没有过错，反而帮助患者证实医方在医疗工作中确实存在问题，那么就会令自己处于尴尬境地。法庭也因此可能做出不公平且不利于医方的判决。,对于医院来说，病历是医院医疗信息管理水平和医护质量的客观凭证，是衡量医疗水平的重要资料。 对病人来说，病历是病人的健康档案,对于医生本人来说，病历书写是锻炼和培养思维能力和诊治能力最好的方法，写好病历是做好一名医生的必由之路，进行经验总结以及临
3、床科研，更是离不开病历。另一方面，病历质量的高低直接反映医生的水平，是上级医生考察医生基本功的重要指标。,病历书写的基本要求,、病历书写必须具备三性 1.真实性：病历的内容是医务人员对于医疗过程所形成思想的真实记录，具有客观性和反映客观事实的特征。病历的客观真实是医学科学研究的需要，也是法律的要求。在处理医疗事件的过程中，病历的真实性往往成为患方质疑的重点，也往往成为医疗官司失败的重要原因。病历如果离开了真实性，即使写得再好，也毫无价值,2.系统性指疾病的发生必然会引起机体一系列的改变，必然会出现相应的临床症状、体征，这就要求描述主要症状时，按正规要求收集并注意描述有意义的阴性症状和体征 3.
4、病历的完整性，体现在病历的项目的完整，以及各项资料的完整等方面,最容易发生的问题 病历书写缺乏真实性和准确性： 病历书写过程中随意涂改，字迹潦草难以辨认（尤其是一些重要数据、医嘱时间、药物剂量等）；医师之间互相模仿签字或代替签字以及代替患者或非患者委托代理人签字；还有个别医师不深入病房，凭经验、凭印象杜撰病历,在系统性方面，常常因为不能很好地把握疾病的特点，以及描述能力的欠缺，而造成临床症状、体征的描述不准确或是缺乏对重要的阴性症状、体征的描述；,在整体性方面，在刚刚学写病历时，由于病历的内容及项目多，不知什么该写，什么不需要写，把握不住重点，而造成项目不全，致使病历失去完整性。当初步掌握了病
5、历的书写内容后，自以为病历的某些内容意义不大，写起来麻烦，因而自作主张，删去一些内容，而造成病历完整性的破坏。,、必须按时按质完成病历的书写病历等医学文书的制作是为医疗服务的，而医疗行为是一个时间性很强的行为，因此，制作医学文书必须在规定的时间内完成。我们要求首次病程记录在入院8小时内完成；病历在入院后24小时内完成；手术记录在手术完成后及时完成。因抢救危急患者，未能及时书写病历的，在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。,病历完成的及时性可以从一个角度反映临床医生严谨、规范的工作作风和积极、负责的工作态度，同时还体现的上级医生的及时指导作用，对病人的诊断治疗具有极大的好处。,病历的及时完成
6、是保证其公正性的前提。如果病历过后补写或发生诉讼后补写，其真实性后可行度必将受到怀疑。及时书写病历可以避免医疗事件中的很多被动。 按时按质完成病历的书写，这本身是病历书写的基本要求，也是学习态度和工作责任心的体现。,、规范性 不单是病历，其他各类医用文书，如各类申请单、医学论文等，都有惯用的格式，通常是约定俗成，甚至是国际通用的。 这种统一的格式带来的直接好处是书写和阅读都十分方便，无论是书写者还是阅读者无需将过多的精力用于分析文书的结构，而将主要的精力用于文书的内容,要求文笔精练，术语准确，字迹整洁，简化字及外文缩写一律按国家规定或世界惯例格式书写。 写病历就是为了给别人看的，如果别人看不懂
7、，那病历的也就失去了其意义和价值。,我们书写病历应该严格按照病历书写规范来进行，统一规格，简化字及外文缩写字母一律按国家规定或世界惯例格式书写，不得自行滥造。 病程记录不记流水账，力求做到有描述，有分析，思路清晰 治疗方案的确定有理有据,三级查房准确记录查房内容，真正体现上级医师医疗水平 乙类以上的手术有术前讨论记录 手术记录一般情况由术者书写，特殊情况下可由第一助手完成，但应及时请主刀医生审阅、签字，以保证对手术过程认识上的一致性 院外会诊必须保证在科内讨论的基础上报医务科备案。,、保管病历 作为临床医生，病历的保管也是我们的重要职责，特别是归档前的病历，那可是我们的劳动成果、重要财富，其中
8、的每一页都要精心保管，每一份资料都要精心保管，每一份资料都要认真收集，各种检查单来了要及时黏贴，以免散失，写完病程记录，要及时上架 出院后病历及时完成，及时归档。归档前千万不能散在桌子上，很容易丢失的。临床医生还要注意有人有人故意偷病历找茬，对那些有纠纷倾向的病历更要严加防范。,此外，我们还要注意病历的整洁，我们不可能都是书法家，但我们可以把字写的工整一些，容易辨认，避免引起误会；可以花很少的时间把病历整理的漂亮一些，这样，别人看起来才会舒服。,希望大家都能严格遵循江苏省病历书写规范的要求，及时、真实、科学、规范地来书写病历。特别是外科医生。希望在手术能力提高的同时，病历书写也能一齐进步，让我
9、们共同努力，我们的病历也可以写得像内科医生那样好！,如何做好外科医生,外科的特点: 神秘性风险性,外科医生需要：特别的人格修养 特别的品德作风 特别的技能训练,外科医生手中的手术刀就是剑，怎样才能游刃有余、安全有力呢？1、掌握四个基本技能 （CASE）2、处理三个关系（G&G、M&M、Q&Q）3、避免三件事（NOT）,1、掌握四个基本技能 （CASE）C-Concept 概念 A-Anatomy 解剖S-Skills 技巧 E-Emergency 应急,C-Concept 概念指外科医生对于疾病正确诊断和治疗的正确观念，是施行外科操作的基础。外科医生不等于匠人，应该有深厚的理论知识，应该准确地
10、掌握手术适应症，选择适当的术式，何时扩大手术范围，何时保守手术或适可而止。,A-Anatomy 解剖解剖如同行车路线，陌生或不明则寸步难行.对正常解剖了如指掌，善于发现和分辨变异，尤其在炎症、肿瘤等病变时如何对解剖了如指掌？根据自己的专业进行局部解剖的训练，经常研读解剖图谱，写手术记录时画图描述手术情况。,S-Skill 技巧基本操作：切（剪）开、缝合、结扎、止血，各种外科手法的娴熟掌握及灵活运用，动作准确无误，恰到好处，用器械或手去探、分、断、托时的丰富经验，技巧不是简单的等于快捷,关键在于每一动作清爽、稳妥，没有废动作，不浪费时间，否则拖泥带水，看似很快，实则欲速则不达。,E-Emerge
11、ncy 应急不仅仅在于如何处理急诊、急救，还在于能处理各种难以避免或可能发生的情况。称职的司机，不仅会驾车，也应该会修车，优秀外科医生对术中出现的问题，应能够应付自如，化险为夷,2、处理三个关系 （G&G、M&M、Q&Q）G&G：General and Group 将军和团体M&M: Major and Minor 大手术和小手术 Q&Q: Quantity and Quality 数量和质量,外科不仅是一门技术，也是一门艺术，一门哲学，多年磨一剑，剑气自然生.,G&G：General and Group 将军和团体手术是团体作战，术者是将军，其它人则是团体成员。手术是一场战斗，紧张激烈，要求
12、指挥员机敏果断。迟缓，优柔寡断不是外科医生的品格。因此外科医生多少有些主观武断。但是外科医生应该尊重他们的助手，发挥他们的积极性。默契的合作是必要的，助手的意见和提醒，有些时候可以避免大错。,M&M: Major and Minor 大手术和小手术年轻的外科医生总是想做大手术，年老的医生却又失去了做许多小手术的机会。但是外科医生都是从小手术开始。小手术不可忽视，“外（科）事无小事”,切口也是外科医生留给病人永久的纪念。,Q&Q: Quantity and Quality 数量和质量不仅是指对所施行的手术要保证质量，对外科医生的成长而言，还有另外一层辩证关系。外科强调实践和经验，纸上谈兵是不行的
13、。然而单靠重复的“练”，也是不行的。应强调思考和总结。如何思考和总结?对每一手术，过后都要“反刍”一番，悟出点感觉。对有意思的手术，记录要一式两份，留一份备案以备总结复习。即便是助手或参观手术，也要勤于思考。用心的外科医生才会有出息。,3、避免三件事（NOT）N-Nothing to find 开空手术O-Foreign Object 遗留异物 T-Die on Table 病人死于手术台 -外科医生的三大忌讳,N-Nothing to find 开空手术如何避免开空手术？术前详细询问病史，全面的体格检查及必要的辅助检查。疑难复杂病历应邀请多科会诊，定出手术方案。不可仓促上台，千万不可“打开再
14、说”。,O-Foreign Object or Foreign Body 遗留异物手术中遗留纱布、纱垫或器械是最糟糕和最不幸的事情。无论什么原因，都不应该，也没有理由。一次也不行，一辈子也不要。如何避免遗留异物，每一次手术都要认真清点用物。清点绝不只是护士的事。固执和侥幸是危险的，数字对不上，要用各种方法弄清楚,隐瞒是不能持久的，总有一天会暴露出来。-毛泽东,T-Die on Table 病人死于手术台原因：病情危重，病人心肺功能不佳，手术时间长或者术中出现并发症、麻醉意外等。无论如何，外科医生都要竭力避免这种尴尬情况出现。如何避免Die on Table：充分的术前准备，支持治疗，纠正心肺功能衰竭，使病人能够耐受手术。术中加强监护和麻醉管理，避免严重并发症。术中出现严重情况，应立即停止手术，积极抢救。,外科医生其乐无穷,外科医生是神圣而又自豪的职业，胆大心细，灵活应变，既动脑又动手，文武相兼，其乐无穷。,什么是最快乐的？1、经过千辛万苦将肿瘤切除的外科医生。2、完成了作品，叼着烟斗自我欣赏的画家。3、正在给婴儿洗澡的母亲。-美国读者文摘的一段征询。,天行健，君子以自强不息， 地势坤，君子以厚德载物。,谢谢大家,再见！,
