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1、神经科病历书写规范,2009年5月19日,(一）病历书写要求,病史 按一般病历的内容与要求书写，但对病史采集应注意以下几点： 1.对主要症状的性质必须明确无误，避免笼统，如患者诉述头痛，应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感，还系真正的疼痛；又如头昏，究系“头重足轻”、“头昏眼花”，还是自身或外界旋转感的眩晕。 2对主要症状有关的资料，不要遗漏或含混。如昏倒，应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体位、前后情况及伴随症状（面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等）；又如抽搐发作，要弄清抽搐的部位、形式、持续时间，有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识状况、发作频率等。这些资料，患者本人往往不能完全
2、提供，要问目睹者或了解者。小儿、昏迷患者及有精神症状者，应由家属或陪伴人员提供可靠的病史资料。,（一）病历书写要求,3必须详细了解起病时情况的轻重缓急，症状出现的先后次序，以及整个病情的演变过程。有的患者难以详细回答，尤其是有某些精神障碍的患者，因此往往须反复询问。 4记录时，对主诉与现病史，宜尽量保留原来语气，甚至逐字逐句地按患者原话，加以摘录。 5采取病史时，应注意观察一般状况，如：面容、睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸出或凹陷，面部对称否、说话语气及音调、唾液吞咽、姿势、不自主动作等。,（一）病历书写要求,病史的价值还在于对体格检查起指导作用。根据病史及初步观察，可以合理地安排检查计划，着重
3、检查的内容，如运动、感觉、颅神经或大脑功能等。例如病史提示脊髓圆锥病变，则应详查会阴“马鞍”部位，以确定有无骶部感觉缺失；怀疑脑部病变，应着重查失认症、失语、偏瘫等。病史提示的这些部位，检查时要求特别注意。如起立头晕，应查是否直立低血压；发作性肢体麻刺，黑朦、昏倒或提示癫病，可让患者过度换气3分钟，观察有无症状及体征出现，上楼无力者应观察其登楼情况；吞咽困难者可试给东西吃；过度疲劳尤其影响颅神经支配的肌肉，可嘱患者作100次重复动作和作重症肌无力药物试验。,（二）神经系统检查,1精神状态 意识：是否清晰，有无模糊、谵妄、嗜睡、昏迷等情况。 言语：是否清楚，有无不清或失语。 情感：有无欣快、激动
4、、淡漠、忧郁、不稳等。智力：记忆力、计算力、理解力、判断力及一般常识等有否欠缺。,2 一般检查,头颅 大小如何（眉间至枕外精隆之周径），有无畸形、伤痕、静脉充盈、囟门膨隆、骨缝分离、肿块、压痛、破壶声、血管杂音等情况。 颈部 有无斜颈、短颈、颈强直、强迫头位、颈椎活动受限及压痛、颈动脉搏动及血管杂音等情况。 四肢 形态，姿势，有无畸形，活动是否受限，动脉搏动的强弱，周围神经是否增精粗，肌肉有无压痛等。 脊柱 有无畸形、压痛、叩痛、活动受限等情况。,3 颅神经,嗅神经 用挥发性芳香物（樟脑、松节油）分别测试左、右鼻嗅觉。注意有无嗅觉减退、消失、异常或过敏，是一侧还是两侧。 视神经 视力：通常用近
5、视力表，近视、远视、减退等。视野：用指测法。患者背光与检查者对面坐，查左眼时，遮右眼，左眼固定注视检查者右眼，检查者闭左眼，用手指在两人中间从上下左右的周边逐渐向中央移动，嘱患者看见手指时即说出，必要时用视野计检查。眼底：用检眼镜检查视神经盘、血管、视网膜等。瞬目反射：用电筒光照或用手指假击其中目，观察是否闭眼。,动眼神经、滑车神经及展神经 睑裂：大小，是否双侧对称，有无上睑下垂。眼球位置及运动：有无斜视、同向偏斜、复视及眼球震颤等。瞳孔：大小、形状、位置、边缘，两侧是否对称，对光反应（直接、间接）、调节反射如何。 三叉神经 感觉：测定面部痛觉、触觉、冷热觉的程度及其分布范围，注意两侧对比，有
6、无压痛点。运动：颞颊部有无肌萎缩，张口时下颌有无偏斜。嘱患者作咀嚼动作，以手按触颞肌、咬肌、测肌力。反射：角膜反射、下颌反射。 面神经 运动：观察两侧面部形态是否对称，有无颜面偏侧萎缩、面肌痉挛。嘱患者作蹙额、皱眉、闭眼、露齿颊、吹哨、观察额纹、眼裂、口角、鼻唇沟是否相等。味觉：测定舌前2/3味觉。,前庭蜗神经 （位听神经）耳蜗神经：气导骨导比较（林内Rinne）试验，正常气导大于骨导；双耳骨导比较（韦勃Weber）试验，正常感到声音在正中；骨导敏度（许瓦巴赫Schwabach）试验；听力计检查（必要时）。前庭神经：错定物位征、旋转试验、冷热试验。 舌咽神经、迷走神经 发音、吞咽、软腭与悬雍垂
7、位置及运动、咽部感觉、咽反射、声带运动（必要时） 副神经 嘱转头、耸肩，观察运动情况及胸锁乳突肌有无萎缩。 舌下神经 张口时舌在口腔中的位置，伸舌时舌尖有无偏斜，观察舌肌有无萎缩及肌纤维性颤动,肌体积 有无肌萎缩、肥大，测量两侧肌体的周胫。 不自主运动 注意幅度、速度、部位、程度，随意运动、情绪紧张、睡眠对不自主运动的影响。看中舞蹈样动作、手足徐动、扭转痉挛、震颤（静止性、姿势性、意向性）肌束颤动、肌阵挛、抽搐等。 肌张力 扪触肌的弹性及硬度，作被动运动，体会肌紧张度及阻抗力，痉挛性（折刀样）肌张力增高，强直性（铅管样、齿轮样）肌张力增高、或肌弛缓、关节过度屈伸。,肌力 观察肢体活动及幅度、是
8、否有力；嘱依次作各关节的各个方向的主动运动，测定其抵抗检查者给予阻力。手部肌力可用握力计测定。 肌力的记录采用六级记分制：0级，为完全瘫痪；级，可见肌肉收缩，而无肢体移动；肢体能在床上移动，但不能抬起；级肢体能抬离床面；级，能抵抗阻力的运动；级，为正常肌力。记录瘫痪部位和分布。,共济运动 观察穿衣、扣钮扣、端水、走路、写字等动作，是否稳准、协调，注意说话是否流利。进行指鼻试验，快复轮替动作、跟膝胫试验。检查闭目难立（郎堡Romberg）征：嘱并足站立，睁眼、闭眼，观察有无站不稳、倾倒。起坐试验：仰卧，两手置胸前，试坐起，当躯干前屈时，两下肢翘起为阳性，称臀部躯干联合屈曲症状（小脑病变）,联带运
9、动 观察行走时两臂摆动自然、适度、是否减少。仰卧，两臂置胸前，试坐起，脑性偏瘫的下肢可出现不自主的抬高。仰卧，检查者将手置患者足跟下，脑性偏瘫患者试抬瘫侧下肢时，对侧下肢向下压，检查者手掌有重压感，称胡佛(Hoover)征。 步态 睁眼、闭眼，前行、后退，快走、慢走突然起步、立停或转弯，观察行走时无异常，描述步态（如：慌张步态、垂足步态、剪刀步态、酒醉步态、痉挛性偏瘫步态、鸭步）。,5感觉,闭眼，嘱受到感觉刺激时，立即回答。先全面粗查一遍，再从感觉减退或消失区直至正常区，两侧上下、左右对比，注意感觉障碍的程度、性质、范围。 浅感觉 检查痛觉、触觉、冷觉及热觉，绘图记录。,深感觉 检查关节觉(被
10、动运动觉、位置觉)、震动觉、深部压痛（捏挤肌肉、肌腱或压迫睾丸）。 复合感觉（大脑皮层感觉） 皮肤定位觉，两点辨别觉、图形觉、实体觉、对点单感（骨针或指尖触身体两侧对称部位，顶叶病变者对侧躯肢无感觉）等。,6反射,要求被检查者合作、放松，肢体位置适当、对称。叩击力量要均匀、恰当，两侧对比。 深反射 检查肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射、髌阵挛、踝阵挛。记录符号：“0”无反应，“+”减弱、“+”正常，“+”亢进，“+”阵挛。 浅反射 检查腹壁反射（上、中、下部）、提睾反射、跖反射、肛门反射等。,病理反射 巴彬斯奇（Babinski）征 以骨针足底外缘，由后向前，发现拇
11、趾背屈，其余各趾呈扇形分开并跖屈为阳性，见于锥体束径路障碍。划足底开始时力量宜轻，如无反应，方可加重刺激。正常人刺感过强或足底敏感者，可引起肢体回缩及假阳性反应。也可采用其他方法试验，反应相同。如奥本汉（Oppenheim）征：以拇指和示指沿胫骨前缘用力自上而下推压，直到内踝上；恰多克（Chaddock）征：以骨针划足背外侧缘，由后向前；戈登（Gordon）征：用手挤压腓肠肌。以上反射亦可见于二岁以下正常婴儿，因其锥体束未发育完善。,何夫曼（Hoffmann）征 以左手托住患者一手，使腕部轻度背屈，用右手指夹住患者中指，以拇指急速轻弹中指指甲，引起其他各指掌屈者为阳性（本反射并非病理反射，但一
12、侧阳性或较强，有临床意义，多见于皮质脊髓束病变）。 罗索里摩（Pocco）征 轻叩或以手指轻刷足趾基底部或趾面，引起各趾跖屈者阳性（虽见于锥体束损害，但也见于反射亢进者）。,7脑膜刺激征 颈强直。克尼征（Kernig）征：仰卧，髋关节屈曲成直角，然后伸直其膝关节，遇抵抗或疼痛者为阳性。布鲁辛斯基（Brudzinski）颈部征：仰卧，将头向胸部屈曲，引起两下肢屈曲为阳性。,8植物神经 检查皮肤色泽、弹性、温度、汗液分泌、毛发、指甲有无异常，关节有无营养障碍，检查括约肌功能、性功能、皮肤划纹试验，立毛反射，发汗试验等。,昏迷患者的神经检查,昏迷患者病史应向陪送者了解，除一般检查外，神经检查着重以下
13、几点： （一）意识 包括“觉醒状态”和“意识内容”（知觉、思维、记忆、情感、意志等），确定有无意识；通过问话、针刺皮肤、压眶等，观察有无反应；注意区别反射性反应（如屈曲性脊髓反射、去脑强直等）或随意性反应。 1意识模糊 觉醒程度降低，对周围环境判断错误，注意力不持久，对时间、地点人物的定向力有障碍，可有谵语、错觉及幻觉。 2昏睡 只能用强刺激才能唤醒，但意识仍模糊、反应迟钝，并又迅速入睡。,3昏迷 意识完全消失，虽疼痛刺激亦不能唤醒，随意运动消失。 4去皮质状态（无动性缄默、醒状昏迷） 虽有醒睡周期，但无任何意识活动与反应，除眼球无意识游动外，无自主活动，对疼痛反应存在，角膜反射、瞳孔对光反应
14、等皆正常，四肢肌张力增高，可出现自发性或反射性去皮质强直或脑强直。5 “闭锁”综合征（locked-in syndrome） 四肢瘫，缄默，只能用霎眼来表示意识存在。,格拉斯哥昏迷评分标准 （Glasgow coma scale,GCS ）,评分标准：15分；正常。低于7分：昏迷。低于3分：脑死亡。13分14分：轻度昏迷，9分12分：中度昏迷，8分：重度昏迷。 指令内容反应情况积分睁眼自动睁眼4 呼之能睁眼3 疼痛刺激睁眼2 不能睁眼1 语言回答回答切题5 回答不切题4 回答错误3 只能发音2 不能发音1 运动反应按指示运动6 对疼痛能定位5 对疼痛能逃避4 刺激后四肢屈曲3 刺激后四肢强直2
15、 对刺激无反应1,Glasgow昏迷评分(GCS)列表,1睁眼反应 GCS总值 正常 4 对语言 3 对疼痛 2 无 1 2.意识 正常 5 混乱 4 不适当的词 3 不完整的句子 2 无反应 1 3肢体运动 服从语言 6 对疼痛服从 5 缩回(疼) 4 屈曲(疼) 3 伸直(疼) 2 无反应 1,（二）呼吸 注意呼吸气体（酒味、烂水果味、尿味等），观察呼吸的深浅、频率、节律。 1潮式呼吸 过度呼吸与呼吸停顿相交替。见于间脑受损，亦见于脑干受损。 2中枢性神经原性过度换气 呼吸深、均匀、持久，可达4070/min。见于中脑受损。 3叹息样呼吸 深吸气后暂停（23s）与呼气相互交替，一种延长的吸气痉挛，见于中脑、桥脑受损，亦见于周围性呼吸障碍。 4 共济失调性呼吸 呼吸深浅、节律完全不规则，见于延脑受损。,
