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1、出凝血监测,危重病医学教研室,第一节 概述,生理情况下，血液在循环系统中流动，一方面必须保持流体状态下不发生凝固；另一方面，一旦发生创伤，即可通过正常止血机制达到止血目的。 正常止血机制包括：血管收缩与血小板反应、凝血与抗凝系统、纤溶系统。 正常情况下，凝血和抗凝系统保持动态平衡，平衡失调即导致异常的出血或血栓形成。,围手术期，由于原发疾病、基础疾病、手术麻醉应缴、手术大出血后大量输血输液及手术后严重并发症等因素，可通过影响小血管功能、血小板数量与功能、凝血/抗凝机制及纤维蛋白溶解系统等几个止血机制，造成出血或血栓形成。所以，对出凝血功能的评价及临床与实验室监测贯穿于整个围手术期，以便及时了解
2、病情变化，采取有效的治疗措施。 本章主要介绍出凝血异常的临床监测、实验室监测以及出凝血监测的临床应用。,http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ 胶原暴露 组织因子释放 出血因子激活5-HT 血小板粘附 内外源性凝血 血管外TXA2 聚集 系统激活 血肿压迫释放
3、血流缓慢血小板血栓 止血血栓 止血,（二）血小板因素,血管损伤 血小板聚集 白色血栓磷脂酶 血小板膜磷脂 花生四稀酸 血栓烷（TXA2）血小板聚集 血管收缩 止血,（三）凝血因素,1、聚集变形的血小板膜磷脂重排提供了凝血过程所需的磷脂表面PF3。 2、组织损伤、组织因子释放。 3、因子与胶原纤维接触，启动内、外源性凝血系统，形成白色血栓为核心的纤维蛋白网。 4、在血栓收缩蛋白作用下，红细胞、白细胞阻留于纤维蛋白网，形成红色血栓，紧贴血管壁，堵住伤口，达到止血。,二、凝血机制,（一）.正常凝血机制1.凝血因子: 凝血酶 因子:I (纤维蛋白原) 纤维蛋白A、B肽Ca2+纤维蛋白单体纤维蛋白聚合体
4、,II (凝血酶原)Xa凝血酶原 凝血酶AT-III肽段F 1+2 蛋白C 蛋白S III（组织因子） IV（钙离子） V（不稳定因子）,VII(稳定因子)a.决定PT(prothrombin time)值b. V-k 肝功能c.输注新鲜血浆可纠正 VII VIII (血友病甲因子) IX(血小板复合因子II) X(stuart-prower因子),XI (血浆凝血致活酶前体) XII (Hageman因子) XIII (纤维蛋白稳定因子) PK (激肽释放酶原) HMWK (高分子量激肽原) HMWK+XIIa XIIPK 激肽释放酶XIIa,2. 凝血途径 内原性: XII XIIa 外:
5、 组织损伤XI XIa VIIIX IXa IXa.IV.VIII VIIa.III.IVPF3 PLX XaAPTT,Xa (凝血活酶)II Xa.V.Ca2+ PT(prothrombin time)PL TT 凝血酶 (thrombin time) I 纤维蛋白单体多聚体 Ca2+ XIIIa XIII不可溶性 多聚体,(二）抗凝系统 1.抗凝因子 AT-III(抗凝血酶III,Antithrombin-III) 肝素(Heparin) 低分子肝素(Nadroparin) 蛋白C 灭活 AT-III 凝血酶,a,XIa,IXa,Xa,PK 肝素 灭活 蛋白C 激活态PC Va,VIIIa
6、 增强纤溶活性,2.纤维蛋白分解 t-PA(组织纤溶酶原激活物,tissue plasminoge activator)纤溶酶原 纤溶酶纤维蛋白多聚体 碎片 X Y ED-二聚体多肽 A、B、C D D 鱼精蛋白+FDP(fibrin degradation product) 3P(+) FDP20mg/L D-二聚体(+),出凝 临床监测 ：为实验室监测提供线索血监 实验室监测：为疾病诊断提供依据测,一、临床监测,主要包括详细了解出血史、出血倾向、诱因、过敏史、职业史、家族史以及完善的体格检查。 详见下表：,出血病人的临床监测,项日 具体内容 出血情况 出血点、瘀斑、咳血、呕血、便血、血尿
7、出血部位 皮肤、粘膜（口腔、鼻腔）、肌肉、消化道、泌尿道、关 节出血状况 出血的时间、频度、严重性，自发或外伤出血，拨牙后或手术后出血出血诱因 出血与食物、接触物、药物等关系过敏史 发生紫癜、出血的同时，是否伴荨麻疹及低血压状态等职业史 是否从事与重金属、有毒化学物品、有毒气体接触的职业用药史 解热镇痛药、抗癌药、抗凝药、抗血小板药、血浆代用品、止血药家族史 家族中有无类似出血情况既往史 尿毒症、肝病、感染、恶性病史体检 生命体征，皮肤粘膜出血点、瘀斑，淋巴结肿大、肝脾肿大，腹部、胸部体征等,（一）出血的原因,主要有两大类： 1、局部原因引起的出血如术中止血不全、外伤、皮肤粘膜糜烂等。 2、出
8、凝血机制异常引起的出血A 不能单纯用局部因素来解释的出血；B 自发性出血或轻微创伤引起的出血不止；C 同时有多个部位出血；D 有家族遗传史或常有出血史；E 伴有易引起出血的全身性疾病，如严重肝病、尿毒症。,http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/
