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1、急性心肌梗死心律失常及心衰的处理,丽水市中心医院 心内科 李洋威 2014-05-25,概 述,急性心肌梗死（AMI）是内科危急重症，在条件好的医院死亡率也高达10-14%，因此及时正确的处理至关重要 近年来，随着对AMI病理生理的进一步了解，把AMI分型为非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）。两类在病理上不同，因此治疗也不同,定 义,-AMI是急性心肌缺血性坏死，在冠状动脉粥样硬化病变基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血、坏死-ST段抬高的AMI形成的血栓通常为富含红细胞和纤维蛋白的红血栓。而非ST段抬高型心梗通常为富含血小板的白
2、血栓所致,九十年代初发病率为千分之0.6，并呈快速增长趋势，发病年龄年轻化，四十岁后随年龄增大而升高，男性高于女性，北方高于南方，城市高于农村。,发病率,主要死亡原因,急性心肌梗死心律失常的处理,AMI并发心律失常的机制,心肌细胞的损伤坏死造成患者全身和心肌一系列生理紊乱及病理变化，引发心律失常,缺血性,急性缺血 的直接作用,自主神经 活动改变,代谢产物 的影响,室壁张力 改变,AMI并发心律失常的机制,心肌局部的缺血损伤心肌再次得到血供时促发心律失常，源于再灌注损伤。,再灌注,缺血心肌组织重新得到再灌注时局部心肌组织结构、电生理功能和心肌完整性恢复不均,再灌注时大量氧自由基释放造成心肌细胞损
3、伤,9,AMI并发心律失常的种类,窦缓、窦停、窦房阻滞房室传导阻滞 缓慢型心律失常 左右束支传导阻滞、室内阻滞、心脏停博,窦性心动过速房早、交界区早搏、房颤快速室上性心律失常 房扑、室上性心动过速 快速型心律失常 快速交界区心律快速室性心律失常-室早、室扑、室颤阵发性室性心动过速室性心动过速 快速性室性心律扭转室速,AMI并发心律失常的发生率,种类 发病率（%） 室性心律失常 50%95% 室上性心律失常 30%70% 窦性心动过缓 10%40% 窦性心动过速 15%35% 房室传导阻滞 5%15% 束支传导阻滞 5%15% 心脏停博 0%5%,心梗早期心律失常的处理,缓慢性心律失常 室上性心
4、律失常/房颤 室性心律失常,缓慢性心律失常,窦性心动过缓常见，发生率约9 25，多见于下壁M I发生 也可能与高钾、代谢紊乱、抗心律失常药物的使用,处理： 大部分情况不需特别处理 超过3 s窦性停搏或心率慢于40次/分窦性心动过缓并出现低血压或全身血流动力学紊乱症状者,应静脉推注(简称静推) 0.61.0mg阿托品 已使用最大剂量的阿托品(2mg), 心动过缓持续存在, 应建立临时起搏 大多可以自行恢复, 植入永久起搏器应慎重,传导阻滞 房室传导阻滞(AVB )的发生率约7左右,束支传导阻滞的发生率约5.3 新出现AVB的患者相比原来即存在AVB的患者有更高的院内及远期的死亡率 新出现的完全性
5、左束支传导阻滞通常预示可能出现完全性的AVB或心力衰竭,AMI不同部位AVB的特点,度AVB,度型AVB度型AVB,度AVB,处理： 出现传导阻滞引起血流动力学改变时, 应静推0.6 1.0mg的阿托品, 每五分钟可重复一次直至达到预期的疗效 异丙肾上腺素和氨茶碱, 因其有致心律失常性并增加心肌氧耗量,不推荐使用 如果传导阻滞持续存在,应建立临时起搏(经静脉途径或经皮途径)，静脉路径的选择上股静脉优于锁骨下静脉 如果传导阻滞持续存在(14天)应该考虑植入永久起搏器,2018/9/5,室上性心律失常/房颤,房颤 STEMI合并心衰的患者约21 有房颤 原因 交感过度兴奋 心房过度扩张 心房梗死
6、心包炎 低血钾, 基础慢性肺病, 缺氧,MI合并有房颤相对于无房颤者短期和长期的预后更差，MI患者如合并房颤分别增加短期、长期死亡率20, 34之多新发房颤者比MI前合并房颤者的预后更差,处理：,对伴血流动力学紊乱或进行性心肌缺血的持续性房颤/房扑患者, 应采取同步电复律 电复律无效或在短暂窦性心律后再发, 可使用抗心律失常药物静脉使用胺碘酮 对有严重左室功能障碍及心衰的患者静脉应用地高辛, 以控制心室率,对伴进行性心肌缺血,但无血流动力学紊乱的持续性房颤及房扑, 建议控制心室率, 另外应抗凝治疗 除非有禁忌证,首选受体阻滞剂 静脉应用地尔硫卓或维拉帕米 STEMI之前就有房颤或房扑病史的患者
7、可以复律,折返性阵发性室上性心动过速 处理： 颈动脉窦按摩 静脉使用腺苷 静脉应用受体阻滞剂：美托洛尔、阿替洛尔、艾司洛尔 静脉应用地尔硫卓: 采用食管调搏方法中止,房性早搏 不主张积极治疗,室性心律失常,室早 警告性心律失常 频发室早（每分钟超过5次） 多形性室早 RonT现象 成对或连发性室早,室早处理 不需常规使用抗心律失常药物 纠正心肌缺血，电介质及代谢紊乱 对合并窦性心动过速时，可用 受体阻滞剂,加速性室性自主节律及加速性交界区节律,多达20%AMI患者中可见这类心律失常 再灌注成功后常短暂出现 此种心律失常不影响预后,室性心动过速,非持续性室性心动过速 3个或更多连续的室性早搏 心
8、率100次/分 持续时间30秒 持续性室速 3个或更多连续的室性早搏 心率100次/分 超过30秒或引起需处理的血流动力学障碍,室性心动过速处理 补钾补镁 应维持血钾 4.0mmol/L以上，血镁在 2mmol/L以上 早期静脉应用受体阻滞剂 导致血流动力学紊乱的持续多形性室速应以非同步电复律 引起心绞痛、肺水肿或低血压(血压90mmHg)的持续单形性室速应以同步电复律 不引起心绞痛、肺水肿或低血压(血压4.0mEq/L,血清镁浓度2.0mg/dL),MI后期心律失常,药物受体阻滞剂胺碘酮、索他洛尔 ICD 、CRT-D治疗 射频消融治疗,病例报告,基本情况：患者，张某，女，40岁。 主诉：发
9、作性头晕、心慌、胸闷10余天。 入院查体：体温 36.4C 脉搏 68次/分呼吸 18次/分 血压 172/80 mmhg 心肺听诊未见异常，查体无阳性体征，既往无冠心病 、糖尿病病史。 辅助检查：心电图（窦性心律，心率68次/分，大致正常心电图）,初步诊断： 1.高血压病2级 极高危2.冠心病？,2018/9/5,入院后第3天，血压平稳，行运动试验过程中突发意识丧失。,室性逸搏心律，心率20次/分，血压测不出。,心率升至40次/分， 转为结性逸搏心律，可见下壁导联ST段抬高,胸外按压,补液升压后转至监护病房,再次复查心电图考虑急性下壁、右室心肌梗死。,经讨论后决定拟行冠脉造影急诊手术治疗。,
10、平车推入导管室后，突发室颤,1）电除颤 2）胸外按压 3）药物给予倍他乐克、胺碘酮、利多卡因，,但患者反复出现室颤，期间有结性逸搏、室性逸搏、室颤交替出现，血压下降至40/20mmhg,气管插管，反复多次除颤，及药物应用。,恢复为窦性心律，血压升至90/60mmhg， 转至介入手术室,冠造提示：三支病变，右冠脉近中段完全闭塞 给予右冠置入支架1枚，给予临时起搏器置入,术中及术后仍反复出现再灌注心律失常，室速、室颤,给予电除颤，药物胺碘酮及利多卡因应用,术后1周好转出院,急性心肌梗死心力衰竭的处理,概述,心力衰竭是急性心肌梗塞常见和重要的并发症之一 CCU建立，急性心肌梗死后心律失常致死，相对应
11、心力衰竭死亡 梗塞面积占整个左室心肌的20%时即可引起心力衰竭；若达到或超过40%时，会造成心源性休克,心梗后心衰原因,心肌坏死心肌收缩功能心排血量，外周灌注不足，左室舒张末期容量，左室顺应性心力衰竭、肺淤血 机械性并发症：急性二尖瓣关闭不全或室间隔穿孔 快速性心律失常 并发的其他疾病如贫血、高血压、肾功能不全、肺炎、肺栓塞和主动脉瓣疾患 医源性的原因,诊断要点：,Killip分级：主要根据临床症状和体征来判定Forrester分型：主要根据血液动力学检查结果来判定。,44,球囊漂浮导管 （Swan-Ganz catheter）,分型,急性左心衰竭 心源性休克 低心排血量综合征,46,左心衰竭
12、临床表现,咳嗽、咯痰-白色浆液性泡沫样痰咯血大咯血（肺循环和支气管循环之间侧支破裂）乏力、倦怠少尿及肾功损害,呼吸困难,劳力性呼吸困难最早夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸急性肺水肿(粉红色泡沫痰）,47,左心衰竭体征,心脏体征-心脏扩大、心率增快、交替脉、心尖区舒张期奔马律、基础心脏病体征,肺部体征-肺部湿性罗音（移动性）,中枢性紫绀,左心衰竭X线,肺静脉充血间质水肿肺泡水肿,心源性休克,心力衰竭最为严重的表现形式 Forrester型 临床表现主要有血压下降、少尿、冷汗、紫绀、皮肤湿冷和意识障碍,低心排血量综合征,合并有右室心肌梗塞，心脏指数常在 2.2L/(min. )以下 临床上可有少尿、血
13、压不稳定和有下降倾 向，同时出现类似右心衰竭征象,急性左心衰治疗,吸氧：使用面罩给氧，流量810L/min。PaO2仍不能达到6.6kPa(50mmHg)以上者，需考虑气管插管和辅助呼吸。盐酸吗啡：35mg iv 利尿剂：速尿、布美他尼 支气管扩张剂：喘定,血管扩张剂： 硝普钠：起始量0.1g/(kgmin)，常用的有效剂量为0.53g/(kgmin) 硝酸甘油：0.1g/(kgmin)开始，并可逐渐增加剂量，每隔510分钟增加510g，直到肺动脉楔压降至2.4kPa(18mmHg)，收缩压降至12.012.7kPa(9095mmHg)左右,血管紧张素转换酶抑制剂： 减低外周血管阻力 肾血管阻
14、力，增加肾血流量，促进尿钠排 泄 减少室壁张力和儿茶酚胺水平，具有抗心室扩张和抗心律失常作用 卡托普利、依那普利、培哚普利、苯那普利,正性肌力作用药物： 多巴胺： 血压正常的顽固性心力衰竭：多巴胺宜从0.51.0g/(kgmin)的小剂量开始，逐渐增加剂量 心源性休克：520g/(kgmin)的较大剂量，而且可以与硝普钠或硝酸甘油合用,多巴酚丁胺： 常用剂量多为210g/(kgmin) 多巴酚丁胺适用于处于临界低血压状态的心力衰竭患者 建议与多巴胺及血管扩张剂合用 如心率增快超过了100次/min，或发生了室性、室上性快速性心律失常或者心电图ST段缺血改变加剧时，应考虑减量甚至停药,洋地黄制剂： 急性心梗发病后24小时之内，需尽量避免使用洋地黄制剂 心力衰竭并发室上性快速心律失常 心力衰竭并发心室率快速的心房纤颤 西地兰半量给药,
