有机房曳引驱动电梯施工自检报告

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1、 第 1 页 共 22 页编号编号：有有机机房房曳曳引引驱驱动动电电梯梯 施施 工工 自自 检检 报报 告告使用单位：使用单位： 设备名称：设备名称： 出厂编号：出厂编号： 安装地点：安装地点： 制造单位：制造单位： 施工单位：施工单位： （签章）（签章） 第 2 页 共 22 页说说 明明1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自行检查。2、检验依据 GB7588-2003 电梯制造与安装安全规范 、TSG- T7001-2009电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯等法规、标准制定。3、 “自检结果” 、栏填写“” 、 “” 、 “/”分别表示“合格” 、 “不合格

2、”和“无此项” 。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改。6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。备注：本报告中的斜体阴影部分，请根据电梯类别和实际配置填写。备注：本报告中的斜体阴影部分，请根据电梯类别和实际配置填写。第 3 页 共 22 页电电梯梯施施工工质质量量证证明明书书电梯型号： 出厂编号： 制造单位： 制造日期： 年 月 日额定载重量: kg 额定速度: m/s 层站门： 层

3、 站 门 轿厢尺寸：宽 mm*深 mm开门方向：中；左；右；垂直 开门方式：自动；手动控制方式：手柄开关控制；按钮控制；信号控制；集选控制；并联控制；梯群控制拖动方式：交流调压调频调速；交流调压调速；交流单速；交流双速；直流调速曳引机型式：无齿；有齿；其他 悬挂装置参数： 根 钢丝绳；钢带 mm电动机型号： 施工类别： 安装 ；移装； 改造； 重大维修 施工合同编号： 施工地点： 施工单位： 联系电话： 开工日期： 年 月 日 竣工日期： 年 月 日使用单位： 联系电话： 该该电电梯梯施施工工质质量量符符合合 TSG T7001-2009电电梯梯监监督督检检验验和和定定期期检检验验规规则则 曳

4、曳引引与与强强制制驱驱动动电电梯梯 、GB7588-2003电电梯梯制制造造与与安安装装安安全全规规范范 的的规规定定和和电电梯梯设设计计文文件件的的要要求求。检验（签章）：检验（签章）：审核（签章）：审核（签章）：施工单位（盖章）施工单位（盖章）年年 月月 日日第 4 页 共 22 页（一一）技技术术资资料料审审查查项项 目目资资 料料 内内 容容见见 证证 材材 料料审审 查查 结结 果果 (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供 电梯的相应参数许可证号：TS(2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其 内容能够覆盖所提供的电梯相应参数证书编号：TX(3)产品质量证明文件，注有制造许可

5、证明文件 编号、该电梯的产品出厂编号、主要技术参数， 以及门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有 电子元件的安全电路（如果有） 、轿厢上行超速 保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和 主要部件的型号和编号等内容，并有电梯整机制 造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期质量证明文件号：门锁型试证号：TX限速器型试证号：TX安全钳型试证号：TX缓冲器型试证号：TX安安全全电电路路型型试试证证号号：T TX X上行超速保护 型试证号:TX驱动主机型试证 号：TX控制柜型试证 号：TX限速器调试证 号：(4)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电 子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装 置

6、、驱动主机、控制柜等安全 保护装置和主要部件 的型式试验合格证， 以及限速器和渐进式安全钳的 调试证书渐渐进进式式安安全全钳钳调调试试证证号号：(5)机房或机器设备间及井道布置图（应由施工单 位确认并加盖公章） ，其顶层高度、底坑深度、楼 层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可 以进入的空间等满足安全要求机房或机器设备间布置图号：井道布置图号： (6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装 置的电路动力电路图号：电气安全装置电路图号：1.1 制 造 资 料(7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日 常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容安装使用维护说明书(1)安装许可证和安装告知书，

7、许可证范围能够 覆盖所施工电梯的相应参数安装许可证号：TS告知书编号：(2)施工方案，审批手续齐全方案编号：(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证作业人员证书编号：(4)施工过程记录，检查和试验项目齐全、内容 完整，施工和验收手续齐全施工过程记录编号： 1.2 安 装 资 料(5)(5)变更设计证明文件，履行了由使用单位提出、变更设计证明文件，履行了由使用单位提出、 经整机制造单位同意的程序经整机制造单位同意的程序变更设计证明文件变更设计证明文件第 5 页 共 22 页项项 目目资资 料料 内内 容容见见 证证 材材 料料审审 查查 结结 果果(1)(1)改造或者维修许可证和改造或者重

8、大维修告改造或者维修许可证和改造或者重大维修告 知书，许可证范围能覆盖所施工电梯的相应参数知书，许可证范围能覆盖所施工电梯的相应参数许许可可证证号号：TSTS告告知知书编号：书编号：(2)(2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施改造或者重大维修的清单以及施工方案，施 工方案的审批手续齐全工方案的审批手续齐全清单号：清单号：施工方案编号：施工方案编号：合格证号：合格证号：型式试验证书号：型式试验证书号：限速器调试证书编号：限速器调试证书编号：(3)(3)所更换的安全保护装置或者主要部件产品合所更换的安全保护装置或者主要部件产品合 格证、型式试验合格证书以及限速器和渐进式安格证、型式试验合格证

9、书以及限速器和渐进式安 全钳的调试证书（如发生更换）全钳的调试证书（如发生更换）渐进式安全钳调试证编号：渐进式安全钳调试证编号：(4)(4)施工现场作业人员持有特种设备作业人员证施工现场作业人员持有特种设备作业人员证作业人员证书编号：作业人员证书编号：1.3 改 造、 重 大 维 修 资 料(5)(5)施工过程记录，检查和试验项目齐全、内容施工过程记录，检查和试验项目齐全、内容 完整，施工和验收手续齐全完整，施工和验收手续齐全施工过程记录编号：施工过程记录编号：(1)(1)使用登记资料，内容与实物相符使用登记资料，内容与实物相符 ( (适用于定适用于定 期检验和改造、重大维修的过程监督检验期检

10、验和改造、重大维修的过程监督检验) )使用登记号：使用登记号：见 1.1、1.2、1.3 项所述文件资料监督检验报告定期检验报告日常检查与使用状况记录日常维护保养记录年度自行检查记录或者报告应急救援演习记录(2)安全技术档案，至少包括 1.1、1.2、1.3 所 述文件资料（2 的(3)项和 3 的(4)项除外） ，以及 监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用 状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记 录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事 故记录等，保存完好 （新安装电梯，仅查验日常检查与使用状况记录、（新安装电梯，仅查验日常检查与使用状况记录、 日常维护保养记录、年度自行检查记录

11、或者报告、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、 应急救援演习记录、运行故障和事故记录等制定应急救援演习记录、运行故障和事故记录等制定 情况情况) )运行故障和事故记录(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制 度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电 梯钥匙使用管理制度等运行管理规章制度或范本(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合 同维保合同或范本4 使 用 资 料(5) 电梯司机（仅对于医院提供患者使用的电梯、（仅对于医院提供患者使用的电梯、 直接用于旅游观光的速度大于直接用于旅游观光的速度大于 2.5m/s2.5m/s 的乘客电的乘客电 梯，以及采用司机操作的电梯）梯，以

12、及采用司机操作的电梯）和安全管理人员 的特种设备作业人员证（新安装电梯，如使用单（新安装电梯，如使用单 位尚未确定，有相应交接备忘录位尚未确定，有相应交接备忘录) )管理证号：作业证号：或或交接备忘录号：第 6 页 共 22 页( (二二) )设备检查设备检查序序 号号自自 检检 项项 目、内目、内 容容 与与 要要 求求自自 检检 结结 果果1(1)应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。2如采用梯子作为通道时，必须符合以下条件：如采用梯子作为通道时，必须符合以下条件：通往机房通往机房 或者机器设备区间的通道不应当高出楼梯所到平面或者机器设备区间的通道不应当高出楼梯所到平面 4m4m； 梯

13、子必须固定在通道上而不能被移动；梯子必须固定在通道上而不能被移动；梯子高度超过梯子高度超过 1.50m1.50m 时，其与水平方向的夹角应当在时，其与水平方向的夹角应当在 65657575之间，之间， 并不易滑动或者翻转；并不易滑动或者翻转；靠近梯子顶端应当设置把手靠近梯子顶端应当设置把手楼面高： m梯子高: m夹角： 3(2)通道应当设置永久性电气照明42 2.1 通道和 通道门(3)机房通道门的宽度应当不小于 0.60m，高度应当不小于 1.80m，并且门不得向房内开启。门上应当装有带钥匙的锁， 并且可以从机房内不用钥匙打开。门外侧应当标明“机房 重地，闲人免进”，或者有其它类似警示标志门

14、宽： m门高： m52.2 机房 (机器设 备)专用机房（机器设备间）应当专用，不得用于电梯以外的其他 用途6(1)在控制屏和控制柜前有一块净空面积，其深度不小于 0.70m，宽度为 0.50 m 或屏、柜的全宽（两者中的大值）， 高度不小于 2m深： m 宽： m 高： m7(2)对运动部件进行维修和检查及人工紧急操作的地方有一 块不小于 0.5m0.6m 的水平净空面积，其净高度不小于 2mm m高度： m82.3 安全 空间(3)机房地面高度不一并且相差大于机房地面高度不一并且相差大于 0.50m0.50m 时，应当设置楼时，应当设置楼 梯或者台阶，并且设置护栏梯或者台阶，并且设置护栏92.4 地面 开口机房地面上的开口应当尽可能小，位于井道上方的开口必 须采用圈框，此圈框应当凸出地面至少 50 mmmm10(1)机房应当设置永久性