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1、非静脉曲张性上消化道出血,消化道出血的分类及概念,1.上消化道出血十二指肠悬韧带（Treitz 韧带）以上的消化道-食管、胃、十二指肠、胆胰、胃空肠吻合术后的临近的空肠疾病所引起的出血占全部消化道出血的75%80%，病死率5% 10%2.下消化道Treitz 韧带以下的消化道-空肠、回肠、结直肠,大出血： 24h内/短时间出血量超过1000ml/800ml以上或血容量减少20%以上，多出现明显的急性循环衰竭，往往需输血才能纠正持续出血：24h内两次内镜均见活动出血或者出血持续60h以上，需输血3000ml才能稳定循环再发出血：指两次出血的时间间隔17d,林三仁主编。消化内科学高级教程。2010
2、年1月第一版第三次印刷,上消化道出血病 因,四大常见病因1）消化性溃疡：胃、十二指肠溃疡2）食管胃静脉曲张3）急性胃粘膜损害（应急性溃疡， Stress ulcer）（急性糜烂出血性胃炎）大手术 颅脑外伤 脑出血急性心梗烧伤急性传染病 药物：非甾体消炎药-NSAID 4）胃癌 （胃肿瘤）其他病因 贲门粘膜撕裂症（Mallory-Weiss syndrome）血管畸形 如Dieulafoy 病胃泌素瘤（Zollinger-Ellison syndrome）,Dieulafoy病（杜氏病）诊断标准（ Christopher）1）活动性出血，其局部粘膜正常或小范围（3mm）浅表粘膜损害；2）正常粘膜
3、或小范围浅表损害的粘膜中间有出血，或未出血的血管突起，或覆有新鲜牢固的血凝块病变部位 消化道任何部位：食管、胃、小肠、结肠75%贲门下6cm范围内，胃后壁小弯侧发病机理正常 胃动脉分支进入胃壁变细0.12-0.2mm至毛细血管Dieulafoy溃疡 胃动脉分支进入粘膜肌保持恒径0.4-4mm（粘膜下恒径动脉）,占上消化道出血的1%5%,临床表现,1呕血与黑粪 2失血性循环血容量不足的表现症状：头晕、心悸、乏力、起立晕厥、口渴、肢体冷体征：四肢湿冷花斑、面色苍白、烦躁 BP 脉压差 P3血象改变 贫血：出血3-4小时后开始 WBC 10-20109/L（肝硬化脾亢WBC可不高）4发热 低热 原因
4、：循环血容量不足 体温调节中枢功能障碍 贫血5氮质血症 多5-10ml/日黑粪 50-100ml呕血 250-300ml全身症状 400-500ml/次周围循环衰竭 1000ml/短时间参考Hb、 输血量,上消化道出血病情严重程度分级,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州) -中华内科杂志 2009 年 10 月第 48卷第 10 期,1）临床表现 （1）呕血、便血、胃管抽出新鲜血（2）肠鸣音 活跃（3）Bp P、中心静脉压（4）Hb：RBC、Hb、Hct继续下降（5）BUN：补液量与尿量足够,血尿素氮持续或再次增高（除外肾功衰竭）2）胃镜检查 急诊胃镜指出血2448小时内的胃
5、镜,诊 断-（3） 是否活动性出血,出血性消化性溃疡的内镜 Forrest 分级,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案) -中华内科杂志 2005 年 1 月第 44 卷第 1 期,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州) -中华内科杂志 2009 年 10 月第 48卷第 10 期,（1）病史、症状、体征非曲张静脉出血 消化性溃疡： 柏油便 年轻人 消化性溃疡症状 贲门粘膜撕裂症： 呕吐病史 先吐食物后吐血 急性胃粘膜损害： 各种应急事件 服药史进展期胃癌： 多为间断少量出血 ，伴消瘦、纳差胆道出血： 腹痛、黄疸、消化道出血三联征（2）胃镜 首选 急诊（2448小时内）
6、诊断+治疗（3）X线钡餐 十二指肠降段以下出血 不适合活动出血时(4）其他 血管造影胶囊内镜双气囊小肠镜放射性同位素检查吞线试验,诊 断-（4）病因诊断,治 疗原则,1 一般性处理： 禁食 吸氧 监护 保暖 防误吸 防摔伤2维持有效循环血容量（液体复苏）3止血措施 3.1.非曲张静脉出血3.2.曲张静脉出血4. 原发病的治疗,2维持有效循环血容量（液体复苏）1）立即建立快速静脉通道2）液体种类和输液量等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品输血指征：（1)收缩压 30mmHg, （2)血红蛋白 120 次/分),急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州) -中华内
7、科杂志 2009 年 10 月第 48卷第 10 期,1）药物 （1）抑制胃酸分泌药 机理a.大剂量PPI：重症：奥美拉唑(如洛赛克)80mg 静脉推注后,以8mg/h输注持续72h,普通：奥美拉唑40mg Q12hb.H2RA： 西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等,口服或静脉滴注,可用于低危患者（2）止血药 - 确切效果未能证实,不作为一线药物使用 对凝血功能障碍者：维生素K1、血凝酶、止血芳酸等静脉应用胃管注入或口服：凝血酶 去甲肾上腺素溶液(8mg,加入冰生理盐水100200ml) 云南白药、硫糖铝混悬液2）内镜： 喷药、注射、止血钛夹、电凝、氩气（APC、微波、激光3）手术治疗 诊断明确但
8、药物和介入治疗无效者 结合术中内镜止血治疗 4）介入治疗 血管栓塞,3. 止血措施,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案) -中华内科杂志 2005 年 1 月第 44 卷第 1 期,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州) -中华内科杂志 2009年10月第48第10期,内镜止血止血夹,4.原发病的治疗幽门螺杆菌（Hp）阳性的消化性溃疡,应择期抗Hp治疗需长期服用非甾体抗炎药者，推荐同时服用PPI或黏膜保护剂,预 后 判 断,积分 5 者为高危，34 分为中危，02 分为低危。,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州) -中华内科杂志 2009 年 10 月
9、第 48卷第 10 期,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治流程,上消化道出血中医辨证论治,基本病机：热甚灼络，迫血妄行，血液不循常道；或气虚不能摄血，血不循经，溢于脉外。 病位：在胃，与肝脾密切相关。 病理性质：实证、虚证。可由实转虚，多虚实夹杂。 治疗原则：急者治其标、缓者治其本、标本兼治。,上消化道出血中医辨证论治,胃热炽盛症候：出血暴急，呕吐紫暗或咖啡色，甚则鲜红，常混有食物残渣，大便色黑如漆，胃中灼热，胃脘胀痛，口臭且干，渴喜冷饮，烦躁不安，舌红苔黄，脉滑数。治法：清胃泄热，凉血止血。方药：泻心汤加减。大黄 黄连 黄芩 茜草 侧柏叶 棕榈炭 牡丹皮 栀子 地榆加减：恶心呕吐，加代赭石、竹
10、茹；兼有嘈杂，唇舌干燥，舌红少津，脉细数，治宜玉女煎加减。,上消化道出血中医辨证论治,肝火犯胃症候：大便色黑，或有呕血，血色鲜红或紫红，夹有食物残渣，胃脘灼痛，胸胁胀痛，口苦且臭，口干溲赤，泛酸嘈杂，心烦易怒，或有黄疸，胁痛宿疾，或见赤丝蛛缕，痞块，舌红苔黄，脉弦数。治法：泻肝清胃，降逆止血。方药：龙胆泻肝汤加减龙胆草 黄连 黄芩 柴胡 生地 栀子 牡丹皮 大黄 地榆 旱莲草 侧柏叶 甘草加减：胁痛甚，加郁金；兼有黄疸、痞块，加茵陈、虎杖；血量多，加三七粉。,上消化道出血中医辨证论治,瘀阻胃络症候：大便黑稀，呕血紫黑，胃脘刺痛，痛有定处，切之拒按，面色暗黑，口渴但漱而不欲咽，舌暗红有瘀斑，脉弦
11、涩。治法：化瘀和胃，活血止血。方药：血府逐瘀汤合失笑散加减桃仁 红花 川芎 生地 当归 赤芍 枳壳 柴胡 炒蒲黄 五灵脂 三七粉 白及加减：瘀血化热，兼有发热，入夜热甚，加牡丹皮、秦艽。中成药：云南白药,上消化道出血中医辨证论治,脾不摄血症候：大便色黑稀溏，呕血暗淡，胃脘隐痛，面色萎黄，唇甲淡白，或见腹胀肠鸣，胃纳呆滞，心悸头晕，神疲乏力，少气懒言，口淡乏味，舌淡，苔薄白，脉细弱。治法：健脾补虚，益气摄血方药：归脾汤加减人参 炙黄芪 党参 白术 茯苓 当归炭 龙眼肉 藕节炭 白及 三七粉 炙甘草加减：如胃痛隐隐，喜温喜按，舌质淡边有齿痕，苔薄，脉沉细，治宜黄土汤加减。,上消化道出血中医辨证论治,气随血脱症候：呕血倾盆，大便溏黑，甚则紫红，量多不止，面色苍白，唇甲淡白，眩晕，心悸气短，烦躁口干，汗出肢冷，尿少，神智恍惚或昏迷，舌淡，脉细弱无力或微细欲绝。治法：益气摄血，回阳固脱方药：独参汤或参附汤合生脉散加减人参 黄芪 附子 麦冬 阿胶 山萸肉,上消化道出血中医辨证论治,其他方法单方验方：白及粉9g，三七粉6g，大黄粉3g调成糊状，1日分2-3次服；复方五倍子液：五倍子15g，诃子6g，明矾1g，口服或灌胃给药。,
