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1、胃食管反流病 GERD gastroesopheal reflux disease,中南大学湘雅二医院老年科 郭永红,胃食管反流病 GERD,胃十二指肠内容物反流入食管引起的影响生活质量的症状，食管及食管以外的组织损伤。 发病率：GER症状7-15%(8.97%）GERD5.77%RE1.92%男女比例相近，但男性RE和BE较高。北京，上海流行病学调查结果(2003.1),GERD(按内镜分),NERD-内镜阴性GERD或非糜烂性反流病（non-erosive reflux disease）RE-反流性食管炎（reflux disease）Barrett食管(BE) GER导致齿状线2cm以上
2、食管原有鳞状上皮被柱状上皮所替代，为GERD的并发症。三者相互独立，之间很少发生转化。,反流物对食管粘膜攻击作用,胃酸-轻微的粘膜上皮损伤胃蛋白酶、胰蛋白酶、脂肪酶-粘膜上皮细胞溶解性坏死,生理性抗胃食管反流的屏障,食管下段括约肌功能-食管下段括约肌(LES):食管下段3-4cm长的环形肌束，静息压为10-30mmHg。-一过性食管下段括约肌松弛(TLESR)食管清除作用食管粘膜屏障,影响食管下段括约肌压的因素,-激素: 缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肽等-食物: 高脂肪、巧克力、浓茶、咖啡、酒-药物: 钙抗剂、地西泮、硝酸甘油类、茶碱、多巴胺受体激动剂-腹内压、胃内压增高,老年GERD病因,老
3、年人生理性抗胃食管反流的屏障作用减弱 老年病对抗胃食管反流屏障的破坏 药物对食管下段括约肌功能的影响,老年生理性抗胃食管反流的屏障作用减弱,食管下段括约肌退行性变老年性食管：排空障碍老年人唾液分泌减少老年食管粘膜上皮修复， 増生能力降 低,老年病对抗胃食管反流屏障破坏,食管裂孔疝(hiatus hernia H.H):部分胃 经食管裂孔进入胸腔所致。发病率：50岁以后多见，60-70岁近40%，70岁以上可达70%，女多于男。临床类型: 滑动型裂孔疝食管旁裂孔疝混合型裂孔疝,食道裂孔疝,食管裂孔疝,临床表现 胃食管反流症状： 烧心，反酸，反食等 食管-冠脉综合征：疝入胸腔的胃压迫迷走神经，反射
4、性引起冠脉痉挛所致。 占位症状：咽下困难，咳嗽，气促等 并发症：GERD，疝嵌顿诊断 X线检查 内镜检查,药物对食管下段括约肌功能影响,诱发反流或导致食管粘膜损伤的药物:抗碱药、钙抗剂、非甾体类抗炎药、氨茶碱、地西泮、肾上腺能激动剂、多巴胺、硝酸盐制剂等。,GERD临床表现,胃食管反流典型症状: 烧心、反酸、反食；与餐饮、体位有关 胃食管反流不典型症状: 胸痛、上腹痛、恶心、吞咽困难； 消化道外症状: 口腔、咽喉部、肺部、心脏及其他症状。,非心源性胸痛 NCCPGERD,原因:1. 食管性胸痛GERD、非反流性食管炎、食管 异物和外伤 、食管动力性疾病2. 食管外胃肠疾病吞气症、溃疡、胆绞痛3
5、. 胸壁综合症4. 其他,非心源性胸痛 NCCPGERD,25-60%NCCP与GERD相关； 10-30%NCCP为非心源性心绞痛样痛； 非心源性心绞痛样胸痛中80%为GERD； 75%以上NCCP的患者大剂量抑酸药治疗有效。,心绞痛与GERD相关的非心源性心绞痛样胸痛鉴别,病史 ：诱因-发作与进食、体位有关持续时间-长伴随症状-胃食管反流症状缓解方式-体位、碱性药物检查 ：24小时食管PH监测等心电图、运动试验、冠脉造影*老年人应注意GERD与冠心病并存。,胃肺反流,肺部感染 哮喘 咳嗽发生率为40-60%,哮喘GERD,发病年龄；与季节无关；常有阵发性、夜间发作的特点；茶碱类效果欠佳；P
6、PI治疗有效。,慢性咳嗽GERD,以咳嗽为唯一症状或主要症状，时间 超过8周，胸片无明显异常者。 常见原因：嗜酸细胞性支气管炎，鼻后漏综合症，咳嗽变异型哮喘，GERD。 由GERD引起的慢性咳嗽在欧美为20-41%，我国为12%。 病史部分患者有胃食管反流症状，但也 可无。,慢性咳嗽GERD,诊断标准1：慢性咳嗽；2：24小时食管PH监测异常或反流与咳嗽症状相关概率SPA75%；3：排除其他疾病；4：抗反流治疗有效 。,慢性咳嗽GERD,诊断标准1：咳嗽与进食明显相关，如餐时或餐后咳嗽；2：常有胃食管反流症状；3：排除其他疾病或按这些疾病治疗无效。,GERD并 发 症,上消化道出血 5% 食管
7、狭窄 8-20% Barrett食管 :8-20%。食管腺癌的主要癌前病变，为正常人腺癌发生率的30-50倍。,实验室检查,内镜 X线吞钡检查 核素 24小时食管PH监测 食管Bilitec2000监测 食管引流 酸灌注试验-(Bernstein)试验 食管下段压力监测,内镜(1999年制定),0级 正常 NERD1级 食管下段粘膜点状或条状发红，糜烂，但不融合。 轻度RE2级 食管粘膜条状发红，糜烂，有融合，但非全周性。 中度RE3级 病变广泛，粘膜糜烂，融合，呈全周性，或有溃疡。 重度RE,食管PH监测,正常食管PH为6异常 PH4 百分比 次数 持续5分钟以上次数 最长反流持续时间Dem
8、eester积分 欧美为大于14.72，我国为大于12.70。 注: 检查前三天停用抑酸剂和胃动力药,酸灌注试验,将胃管插至食道，先滴注15分钟生理盐水，后改滴注0.1当量的稀盐酸，注酸过程中出现烧心或疼痛者为阳性，注酸30分钟不产生症状者为阴性。,食管下段压力监测,正常为10-30mmHg异常时低于6mmHg,其他诊断方法,药物治疗试验 ：洛赛克 20mg BID 7天 准确率75%，特异性92%，敏感性80%反流性疾病诊断问卷（Nexium RDQ）：大于或等于12分步诊断符合率阳性88.07%，阴性68.42%；敏感度94.12%，特异度50.00%,GERD诊断标准,症状+内镜症状+反
9、流证据症状+药物治疗试验,GERD鉴别诊断,冠心病上消化道肿瘤消化性溃疡,GERD治 疗,非药物治疗 药物治疗 抗反流手术治疗,非药物治疗,体位疗法改变饮食习惯其他,药物治疗,抗酸剂： 起效快，作用时间短粘膜保护剂： H2受体拮抗剂： 起效慢，作用时间长质子泵抑制剂：促胃动力药：GERD是慢性，易复发疾病。需长期服药治疗。可采用渐减，渐增或按需三方案治疗,抗反流手术治疗,内科治疗无效；内科治疗有效，但不能耐受长期服药；食管狭窄；反流引起严重呼吸系统疾病。,Barrett食管处理,质子泵抑制剂长期维持治疗抗反流手术治疗加强随访 3-6月查胃镜一次,老年胃食管反流病特点,发病与肥胖，食管裂孔疝有关 混合反流，时间长，浓度高 病程长，重度反流性食管炎多(35%) 症状少，以并发症多见,思考题,1.GERD按内镜分类为 2.食管腺癌的主要癌前病变是 3.GERD典型症状是 4.GERD的药物治疗试验方法,思考题,5GERD应与哪些疾病鉴别A 冠心病B 慢性支气管炎C 哮喘D 消化性溃疡E上消化道肿瘤,思考题,6老年胃食管反流病特点哪项不对A发病率高，与肥胖，食管裂孔疝有关B混合反流多C重度反流性食管炎多D症状多，并发症少见,结束,
