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1、病房管理质量要素解读,目的,厘清各类评审标准中对病房的管理具体要求 将各章节中原则性的要求以相对具体的质量要素来呈现 归纳不同章节中相同的内容 便于实际操作和理解,质量要素来源,卫计委三级综合医院评审标准实施细则浙江省卫计委等级医院评审标准,目录,患者安全国际目标 患者的评估 患者的服务 患者和家属的教育 患者和家属的权利 药物管理,质量改进与安全 感染的预防和控制 设施管理与安全 员工资格与教育 其他管理,患者安全目标（一）：正确确认患者身份,所有患者佩戴腕带（重点部门条码管理） 有条件的医院全部实行条码管理 使用两种方式识别患者身份 姓名加住院号（推荐） 姓名加生日 姓名加床号（不推荐）
2、禁止单用床号,特殊感染、过敏信息,腕带与床头卡有识别标记,患者安全目标（二）：改进交流的有效性,知晓口头医嘱管理制度 口头医嘱执行流程正确（复述、双人核查、及时补记） 知晓常见检验危急值范围 执行危急值接获流程正确 危急值记录信息完整 危急值患者病情观察和处理有护理记录 对危急值管理的监控,患者安全目标（三）：改进高危药物使用,高危药品账物相符 高危药品单独存放，有警示标识 普通病区不存放高浓度电解质 高浓度电解质单独区域存放 高危药品的配置和使用需双人核对 储存温度、避光符合要求,定义：防止手术患者、手术部位、术式发生错误 执行手术病人安全核查表 责任护士知晓手术部位 责任护士参与手术部位标
3、记的落实 手术交接单填写完整,患者安全目标（四）：确保手术的安全,护士接受手卫生培训 手卫生设施、用品齐全 护士知晓洗手时机 适时洗手和手消毒 洗手方法正确,患者安全目标（五）：降低医疗感染的风险,患者安全目标（六）：降低患者坠床、跌倒导致的伤害风险,入院时有高危坠床/跌倒风险评估并记录 每日有高危坠床/跌倒风险评估并记录 病情变化随时有评估 评估结果符合患者病情 高危坠床/跌倒患者腕带、床头有警示标识,患者安全目标（六）：降低患者坠床、跌倒导致的伤害风险,高危坠床/跌倒患者签署告知书 坠床/跌倒预防措施落实到位并有记录 有坠床、跌倒监控指标数据收集与分析 护理人员知晓坠床、跌倒的处置及报告程
4、序 严重事件有根本原因分析,防范与减少患者压疮发生,入院压疮风险评估及时并记录 压疮风险评估及时并记录，病情变化时随时评估并记录 压疮风险评估正确 压疮预防措施落实到位并有记录 护士知晓压疮分期及处理方法,鼓励患者参与安全医疗,为患者及家属提供健康教育 输血、输液、药物治疗前进行患者参与的核对 落实各类护理告知,转运前有患者病情评估 转运所需仪器设备齐全，处于备用状态 转运有医护人员陪同 转运记录填写完整、正确，转运单随病人一起转运,危重患者转运,患者隐私保护,床帘适时使用 患者各种信息资料不得放置在他人可随意获取之处 不与无关人员谈论病情 人员离开电脑时，退出电脑界面或有屏保,患者特殊需求,
5、护士了解患者的需求 对宗教需求的理解和帮助 对语言等特殊需求的帮助,患者评估,新病人入院时8小时之内有评估 评估完整正确 每日有系统评估内容 评估内容体现专科特点 评估结果符合患者病情 根据评估结果制定护理计划 开展ADL评估、疼痛、压疮、跌倒等特殊评估,疼痛护理,护士知晓常用疼痛评估工具及评估方法 疼痛评估工具选择正确 疼痛评估方法正确 疼痛评估结果正确 每班疼痛评估，每天至少记录1次 疼痛患者评估与再评估及时准确 记录符合要求（包括疼痛部位、性质、程度、相关因素、措施及结果） 疼痛宣教落实，有记录 使用PCA患者管理符合要求,护理措施,护理级别与病情相符，标识正确 床单位整洁、无污迹 病人
6、个人卫生清洁（口腔、头发、胡须、会阴、指趾甲等） 护理措施落实并有记录 能应急处理专科急救情况 掌握专科护理常规,危重患者管理,执行危重患者转运制度 落实护理评估和护理措施 危重患者护理敏感性指标监测,输血护理（一）,护士知晓输血相关制度（提血，血液输注、保存，输后处置等) 输血查对方法正确（两名医务人员同时查对） 输血查对内容正确（血液质量、患者信息等） 血液输注及时（血液出血库后30分钟内输注，4小时内输注完毕）,输血护理（二）,输血评估记录（输血开始时、输血后15分钟、每袋血输完15分钟）符合要求,有反应及时评估 护士知晓常见输血反应 护士知晓输血反应处理流程 输血后处置符合要求(输完血
7、袋送回血库保存1天),约束具管理,遵医嘱使用约束具（约束具种类、约束部位、约束时间） 约束开始有记录 每2小时放松3-5分钟有记录 每2小时对约束部位皮肤及血液循环有评估并记录 约束期间满足患者喝水、进食、如厕等需求 停止约束时，有约束终止时间及约束部位皮肤、血液循环评估记录,药物冰箱管理,冰箱清洁无杂物 冰箱温度控制在2-8，特殊药物根据药品储存需要调整 冰箱温度监测每班有登记 温度异常8、2有处理并记录 冰箱每月至少除霜1次有记录（无霜冰箱除外） 冷藏药物标识清楚，帐物相符 护士知晓冰箱温度异常处理流程,精、麻、毒药管理,第一类精神药品（氯安酮、强痛定）、麻醉药品专人保管，定量、保险柜加锁
8、存放，每班清点交接并签名 第一类精神药品（氯安酮、强痛定）、麻醉药品取用符合要求 毒药（如三氧二化砷）单独上锁存放，钥匙专人管理，有毒药标识,药物贮藏管理,各类备用药品定量、定点、分类放置，标识清楚 备用药品账物相符，最低量备药 药名相似、包装相似、一品多规或多剂型药物的存放有明显的警示 药物分病人、分种类单独放置，标识清楚 药物贮藏区域每日有温、湿度（温度控制在10-30，湿度控制在45%-75%），建议监测记录,给药管理,药物开启标识符合要求（有开启时间、签名，使用时间超过24小时的药物标注失效时间） 药物标明配置时间、配置人，在有效期内使用 所有药物有给药医嘱 患者处无药物存放（除自给药
9、）,给药管理,给药时间符合医嘱要求 所有药物有用药记录（包括自给药的记录） 护士说出药物的作用、不良反应、注意事项 护士知晓药物不良反应报告流程及意外情况的处理,质量改进,科室有质量改进项目 护士知晓科室质量改进项目及自己承担的任务 有改进项目的原始数据 有改进成效的维持 根本原因分析后的改进落实,异常事件上报,护士知晓异常事件报告流程 异常事件主动、及时上报 重大不良事件有根因分析,物品管理,物品洁污分区，放置合理 无菌物品与非无菌物品分柜放置 无菌物品标注开启及失效时间无过期 物品清洁，无过期,健康教育,健康宣教栏宣教资料齐全（每个专科疾病都要有相应资料） 有患者和家属健康教育需求评估，放
10、病历存档 健康宣教内容与评估、计划相符合（包括疾病、药物、饮食、特殊仪器、疼痛、活动等） 健康宣教内容有记录 患者或家属知晓教育内容 护士能够提供书面或其它形式的指导材料,污物、医疗废弃物管理（一）,放置医疗废物间或柜上锁，有标识 医疗垃圾与生活垃圾标识清楚，不混放 医疗废物不超过放置容器的3/4 使用中锐器盒妥善固定，内容物不超过3/4 医疗废物包扎后，贴上产生科室、类别、产生日期等的标签，贮藏24小时,污物、医疗废弃物管理（二）,化疗废弃物袋需加贴“化疗药物”标识 特殊感染患者废弃物使用双层黄色垃圾袋，标识清楚 污物间整洁 血液、体液等污染的被服、工作服单独存放于黄色垃圾袋内 被服车整洁，
11、使用过的被服放置贮物袋中，加盖，不外溢 污物桶加盖使用，不外溢,无菌操作,各项无菌操作符合要求 口罩种类选择正确 口罩佩戴方法正确 口罩一次性使用,抢救车管理,抢救车上锁或封条 抢救车内物品按医院规定清单放置 锁扣编码每日核查有记录 使用后或至少每月一次双人核查、记录、签名,仪器设备维护和使用,仪器设备清洁 仪器定位放置，专人负责，每天有运行检查及记录，处于完好备用状态。性能不良应有警示标识 除颤仪每日自检有记录 血糖仪每天检测有记录 知晓仪器设备清洁、消毒方法 护士能熟练使用本科室常用仪器设备,病房环境管理,病房安静无噪音 病室环境整洁（床头柜每日擦洗，物品放置整洁） 终未消毒规范（患者出院
12、后消毒床单位，消毒时间符合机器要求） 办公区域环境整洁（包括桌面、抽屉等）,病房环境管理,配餐间开水房环境整洁 输液室、治疗室环境整洁（包括台面、治疗车、治疗盘、柜内、抽屉等） 储藏室物品放置符合要求（离顶50cm，离地20cm，距墙5cm，） 氧气筒固定良好，“满、空”标识清楚 厕所清洁无异味，地面干燥无水迹,消防安全,安全出口标识无遮挡 消防通道通畅，无杂物堆放 防火门处于关闭状态 护士知晓氧气总阀位置及关闭责任人 护士知晓本部门报警器、灭火器位置 护士知晓火灾发生时处理流程（RACE） 护士能正确使用灭火器 科室有火灾应急预案并每年演练1次，有记录,应急管理,护士知晓停氧、停电、停水、仪
13、器故障等处理流程并演练记录,有害化学物质管理,护士知晓科内备用的有害化学物质种类 易燃易爆物品贮存防爆箱内，标识清楚并上锁 有害化学物品单独存放，标识清楚并上锁 护士知晓有害化学物品溢出处理流程 科内备有有害化学物品溢出包 使用有害化学物品按要求做好个人防护,护士档案管理,护士专业档案集中管理，项目齐全 有工作开始时间、初始学历等基本信息 工作经历连续完整 护士执照、证书符合岗位要求,护士档案管理,护士有CPR培训合格证书（至少每二年一次培训考核记录） 护士岗位职责（说明书）描述并与实际工作相符 新入岗或新护士单独上岗前有考核记录 绩效考核符合要求（建议每季度1次，根据医院实际）,继续教育管理,实行岗位胜任力培训 有培训计划及实施记录 每月有疾病查房及教案 继续教育学分达到相应层级要求,工作安排管理,根据病人护理需求合理、弹性排班 排班能尊重护士意愿 护士长工作有计划、有落实、有记录,员工素质,仪容仪表符合要求 佩带工作牌上岗 接电话用语符合规范 遵守劳动纪律，不迟到、不早退、不串岗 语言温和，礼貌待人,清晰、明确，前途风景一定很美,谢谢聆听!,
