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1、慢性咳嗽的诊断和治疗进展 (兼谈慢性咳嗽的诊治指南),概况,咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。呼吸专科:95% 普通内科:50% 唯一的症状或伴随症状 呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现 不明原因的慢性咳嗽:呼吸科门诊量的1038 美国估计每年有2千4百万人次就诊,患者比例(),图1 美国1998年门诊就医症状分布,n=75,412,000,在美国仅1998年就有210万人因咳嗽而就医! 每年咳嗽所耗的费用仅次于疼痛,排名第二。 与咳嗽相关的检查诊断费用 每年 10亿美元。,咳嗽患者就医的第一症状,Anita LS,et al.Adwance Data, 2000, 27:317,门诊慢性咳嗽,
2、2001年3月2002年4月 510 例门诊患者 106 例慢性咳嗽 (20.8%),马洪明,等.中华结核和呼吸杂志 2003,咳嗽的生理意义,咳嗽是机体的一种重要的防御机制 协助机体排出过多的分泌物及吸入的异物,保持呼吸道通畅 咳嗽是预防感染扩散的重要因素 咳嗽可保持患者在致死性心律失常发作中意识清醒和/或将心律失常转复为正常心律,咳嗽:临床上常见的问题,病因多样性(复杂的神经通路) 症状的非特异性 常规的临床检查:通常无法明确病因 需要更多的重视:病因诊断和针对性治疗,咳嗽病因多样性:解剖学基础,咳嗽对病人的影响,烦扰的症状 就医的常见原因 影响工作(开会等) 、学习和日常生活可导致严重的
3、并发症,咳嗽对病人的影响,患者常常因为咳嗽的并发症而就医!,严重咳嗽的并发症,尿失禁 大便失禁呕吐头晕/晕厥咽喉声带损伤肋骨骨折,咳嗽的危害,心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、 骨骼肌、呼吸器官的多种并发症,300mmHg以上的胸内压,高达280m/s或500里/小时(85声速)的气流速率,收缩压达140mmHg(胸部正压时为75mmHg),能量可达1-25焦耳,剧烈咳嗽,咳嗽的分型和慢性咳嗽的定义,按照时间分型:急性咳嗽(3 周 病史、体检、胸片、肺功能未见异常。 常见病因:哮喘(23 / 61) 慢支炎(15 / 61)急性支炎(9 / 61) 慢咽炎(11 / 61)声带息肉(1 /
4、 61) 原因不明(2 / 61)食道反流(10% ?)药物性咳嗽(?),成人慢性持续性干咳,慢性咳嗽常见病因分类 (胸片正常和未服ACEI药者),慢性咳嗽 常见病因的诊断与治疗,一、咳嗽变异型哮喘,以咳嗽为主要表现,无明显喘息或呼吸困难 多数为轻症(但也有中重度)哮喘,漏诊率高 临床表现形式:1、反复发作性咳嗽,有明显的发作与缓解期(反复发作性,可逆性、季节性、时间节律性、过敏相关的症状、诱发因素等)2、持续慢性咳嗽3、咳嗽伴有胸闷,呼吸困难或不典型喘息4、没有气道感染等可以解析咳嗽的原因,CVA的重要特征:夜间咳嗽,不同咳嗽病因夜间咳嗽发生率,赖克方,等.广州呼研所2004,哮喘的症状分布
5、,(广东青少年患病率为1.96%),哮喘时咳嗽发生机制,1.支气管痉挛:刺激信号通过平滑肌中牵张传入纤维引起平滑肌痉挛使气管腔狭窄 2.炎症介质:气道慢性炎症,炎症细胞活化,产生,分泌,释放多种炎症介质(LTs、PG、BK等)可直接引起咳嗽 3.气道高反应和气道上皮损伤:无髓鞘传入神经C纤维裸露释放神经肽,使轴索反射对刺激异常敏感,咳嗽变异型哮喘的诊断,1、慢性咳嗽,常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。 2、支气管激发试验阳性,或支气管舒张试验阳性或PEF日间变异率20%。 3、支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效。 4、排除其它原因诱发的慢性咳嗽。,咳嗽变异型哮喘:治疗,哮喘常规治疗,通过治疗的反应论
6、证诊断 开始的处理:症状严重或肺功能下降者,短时强化处理 注意伴发因素的处理:同时合并有后鼻滴流综合征者,应该同时处理 支气管舒张剂和抗炎药物(激素、白三烯受体拮抗剂等)对缓解咳嗽有明显的作用。,咳嗽变异型哮喘:长期预后,没有规范治疗,可以逐渐发展为典型哮喘 哮喘严重程度分级:根据哮喘分级的标准(多数属于轻度间歇或轻度持续,也有属于中度持续) 根据严重程度分级给予治疗,二、上气道咳嗽综合征 (UACS) (鼻后滴漏综合征),鼻后滴流综合症(PNDs)传统的定义是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管,导致以咳嗽为主要表现的综合症。是最常见的慢性咳嗽原因之一。 UACS的
7、提出鼻后滴漏不是唯一的咳嗽机制,可能包括有局部刺激、炎症介质等因素,(1)鼻分泌物滴入喉或气管内; (2)炎性介质、分泌物和物理性的刺激; (3)通过鼻支气管反射引起咳嗽。 (4)气道内存在炎症基础或咳嗽感受器敏感性增加。,发病机制:,UACS的临床特征,慢性咳嗽,无痰或少痰 伴有咽喉和/或鼻炎症状 咳嗽的诱发因素:讲话、进食刺激食物、上呼吸道感染等 咳嗽的缓解因素:喝水、润喉药物、分散注意力等 时间节律:通常白天咳嗽为主,入睡后多无咳嗽(感冒期间除外) 鼻/鼻窦/咽喉部检查:有慢性咽炎、鼻炎、鼻窦炎的表现,左侧中鼻道,喉咽部后壁呈鹅软石样观,鼻窦炎影像,诊断为PNDS的每位患者都应该作鼻窦影
8、像学检查,现有文献显示,几乎100%鼻窦炎患者影像学检查异常,Smyrnios NA, Irwin RS, Curley FJ. Chest 1995; 108:991997 Irwin RS, Curley FJ, French CL. Am Rev Respir Dis 1990; 141:640647,症状和体征的特异性不高,局部体征与症状可以不一致 总的诊断原则:排除其他原因的咳嗽 参考的诊断标准: 慢性咳嗽(干咳或少量痰,常有清咽动作) 鼻咽症状(鼻塞、流涕、打喷嚏、分泌物向后流的感觉及粘液附着的感觉) 体征(咽后壁粘液附着、鹅卵石样观、鼻炎或鼻窦炎表现) 鼻窦片或CT显示粘膜增厚或
9、液平 电子鼻咽镜显示鼻腔结构异常、粘膜状态、后鼻孔或鼻咽部或口咽部粘液附着 排除其他咳嗽的原因 针对性治疗有效,UACS诊断标准,UACS的治疗,常用抗组胺药(一代)/缩血管药/镇咳药物,鼻腔激素喷剂。 鼻窦炎/急性咽炎:抗生素治疗。 咽喉护理和润喉的药物 咳嗽的方法的指导 治疗需数周到几个月时间。,定义:因胃酸和其它胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出临床表现。胃食管反流性咳嗽是慢性咳嗽的常见原因之一。 临床特点:以咳嗽为呼吸系统的唯一症状或主要症状,少数伴有胸闷,无喘息,典型反流症状表现(胸骨后烧灼感、反酸、暧气、胸闷等)少见。可以有咽喉部症状(与咽部反流有关) 食道pH值24 h监测是
10、目前诊断GER性咳嗽最为有效的方法 钡餐和胃镜检查对胃食管反流性咳嗽的诊断价值有限,三、胃食道反流性咳嗽,是否存在胃食管反流及其反流的严重程度。 病人呼吸道症状是否与反流的发作有无关系。,胃食管反流与咳嗽,GER的诊断方法,食道内窥镜检 食道吞钡 食道测压 腔内阻抗 24小时食道pH监测,24h食道pH值监测,食道pH值监测指标,24h食管pH5 min的次数,最长反流时间,总、立位、卧位pH4的时间占监测时间的百分比。,Demeester积分,DeMeester计分系统,食道pH值监测正常值,正常人Demeester积分14.72国内12.70 同步记录胃酸反流与咳嗽事件,获得咳嗽与反流的相
11、关系数(SAP) 正常人SAP75%,症状相关性指标:,症状指数(SI)= PH50%有意义缺点:假阳性、假阴性率较高,症状相关性概率(Symptom Association Probability,SAP):,有症状 无症状 有反流 SR SR 无反流 SR SRFisher精确概率法计算症状与反流与相关概率P值,即 SAP,24h食道pH值监测,诊断GERD最敏感、最特异的方法敏感性89%,特异性100% Irwins, Am Rev Respir Dis 1990 证实胃酸反流事件,同时能够明确反流与咳嗽的关系,胃食道反流性咳嗽的机制,GER,迷走神经反射,胃内容物误吸,刺激咳嗽感受器,
12、近端返流,远端返流,气道粘膜损伤,气道炎症,分泌物,咳嗽,?,?,神经性炎症,41例慢性持续性干咳的食道pH监测结果,咳嗽组:男14例,女27例,共41例,年龄40.5912.37 正常对照:20例,男13例,女7例,年龄令36.1013.05,均为健康成人志愿者,病例初选条件,咳嗽时间个月 常规治疗无效或效果差 胸部X线正常 肺功能正常及组胺激发试验阴性 鼻部检查正常,少数有反流的症状(烧心,返酸等) 24小时食管pH值监测(相关性高) 针对性治疗有效 研究结果:12/26,胃食道反流性咳嗽的诊断,GERC患者的临床特征,GERC 对照例数 20 23年龄(岁) 37.713.9 40.013.0 性别(男/女) 9/11 11/12 病程 61(3-360) 26(2-480) 白天咳嗽为主 15(75%) 15(65%) 夜间咳嗽为主 0 2(9%) 全日咳嗽 5(25%) 6(26%) 进食相关咳嗽 13(65%) 2(9%)异味诱发咳嗽 16 18反流相关症状 11(55%) 8(34%),GERC诊断线索,患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等。 患者伴有胃食管反流症状,如返酸、喛气、胸骨后烧灼感等。 排除CVA、EB、过敏性鼻炎/鼻窦炎、环境因素、药物因素等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳。,