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1、河南省人民医院 呼吸内科国家临床重点专科建设项目单位 国家呼吸疾病临床医学研究中心成员单位 河南省睡眠呼吸障碍诊疗中心 河南省呼吸内科医疗质量控制中心 马利军 18538297879 ,机械通气呼吸环与临床意义,内容,压力容量环(P-V loop)临床意义与处理 1.气道阻力 2.胸肺顺应性 3.医源性因素 流速容量环（FV loop）临床意义与处理 1.支气管扩张及治疗前后 2.肥胖,内容,压力容量环(P-V loop)临床意义与处理 1.气道阻力 2.胸肺顺应性 3.医源性因素 流速容量环（FV loop）临床意义与处理 1.支气管扩张及治疗前后 2.肥胖,压力-容积环(P-V loop)
2、,横铀为压力有正压(机械通气)、负压(自主呼吸)之分, 纵轴是容积(潮气量Vt),A代表吸气过程从0(或PEEP) 起始上升至预设的吸气峰压或预设的潮气量 后即切换为呼气. B代表呼气过程, 呼气结束理论上应回复至起始点0(或PEEP), 但实际上偏离0点, 若使用PEEP如5 cmH2O则以正压5 cmH2O为起始和回复点(即纵轴右移至5cmH2O). 此环说明压力与容积的关系. =PEEP, =气道峰压, =平台压, =潮气量.,A,B,2,1,4,3,自主呼吸P-V环,自主呼吸, 吸气时是负压达到吸入潮气量时即转换为呼气, 呼气时为正压,直至呼气完毕压力回复至0. P-V环呈顺时钟方向.
3、,辅助呼吸P-V环,自主呼吸触发(纵轴左侧为负压), 然后呼吸机给予一次正压通气达到目标后(压力或潮气量), 即转换为呼气回复至0. 纵轴左侧的吸气启动这部分面积相当触发吸气所作之功, 左小三角区及上升肢上内区为吸气相, 吸气相面积代表克服气道阻力之功, 图中大三角形区为呼气相, 呼气相面积代表克服顺应性所作之功.,1.气道阻力和插管内径对P-V环的影响,呼吸机管道压力增加因素 (1) 因插管内径小于总气管内径 阻力必然增加如图中表示隆突压的增减与插管内径有关. (2)由于气道病变阻力增加(虚线部分)故隆突压增加, (3) 吸气流速的大小. P-V环的上升肢的水平左丶右移位反映气道阻力减少或增
4、加.,呼吸环图临床意义-阻力,1.1气道阻力改变时的P-V环 支气管痉挛最常见,流速恒定的通气在设置不变情况下, 若阻力改变, P-V环右侧肢(即上升肢)徒直度不变, 而吸气肢呈水平移位,向右移位即阻力增加, 向左移位即阻力降低. 气管痉挛在急诊室丶ICU丶手术室均可遇及, 甚至在插管或拔管过程中也能发生, 治疗前后通过P-V或F-V环前后对比可立即评估疗效. 为治疗前气管痉挛, 为治疗后P-V环偏向纵轴,呼吸环图临床意义-阻力,气道阻力增高的处理,1：人工气道的选择：选用ID较大的气管插管与气切管，最好在7cm,可减少气道阻力，预防气压伤，改善人机对抗 2：起到痉挛的治疗：经呼吸机雾化2支气
5、管舒张剂，降低气道阻力 3：送气时间与量的调整：吸气流速要根据气道阻力调整，过快易导致气道阻力增加，在保证最小MVV的前提下，流速要小,马利军、吴纪珍、牛红丽等；沙丁胺醇经BIPAP吸入治疗慢阻肺急性加重30例临床疗效分析， 中国综合临床，2000；20.（4）153155,气道阻力增高的处理 痰液的引流,正压通气扩张肺 (深吸气) 快速转变为负压，模拟产生来自肺部的呼气流速，即一次主动的呼气，以有效的带出分泌物,气道阻力增高的处理 痰液的引流,Ventilator-associated pneumonia using a closed versus an open tracheal suct
6、ion system。结论:闭合痰液吸引系统不能降低VAP发病率，包括外源性肺炎。Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):115-9,气道阻力增高的处理 痰液的引流,气道阻力增高的处理 经呼吸机雾化气管插管,FVC： 39%37%34% FEV1.0 ：20%20%19% PEF：15%14%12%。 提示：气道阻力有增加或呼吸肌 力量下降，适用于气管插管病人拔管，此时要结合动脉血气分析结果。,吸药前,吸药后30分,吸药后5分,气道阻力增高的处理 经呼吸机雾化气管切开,FVC： 87%93%102%，FEV1.0 ：41%42%48% PEF：21%24%26% 提示：气道
7、阻力下降，呼吸肌力量改善，适用于气管切开病人拔管。,吸药前,吸药后30分,吸药后5分,1.2插管内径对P-V环的影响,插管内经8mm的P-V环小于内径6.5mm是由于阻力减低作功小所致, 实线的P-V环是由于使用了呼吸机(CMV)克服阻力故P-V环无变化.因此，人工气道尽量选择内径大的,呼吸环图临床意义-阻力,1.3 吸气流速大小对P-V环的影响,同一容积由于气道阻力增加, 要求吸气流速增加, 以致气道压力也增加, 吸气上升肢右移. 反之亦然.,呼吸环图临床意义-阻力,根据P-V环的斜率可了解肺顺应性,P-V环从吸气起点到吸气肢终点(即呼气开始)之间连接线即斜率, 右侧图向横轴偏移即吸气肢偏向
8、横轴, 说明顺应性下降, 需要更大的压力才能将预置潮气量充满肺.,呼吸环图临床意义-顺应性,3. 测定第一拐点(LIP)、二拐点设定最佳PEEP,VCV时静态测定第一、二拐点, 以便设置最佳PEEP,方法a)使用肌松剂, b)频率 6-8次/分, 吸/比=1:2, c)潮气量为0.8升/次. 发现A点(即笫一拐点LIP)呈似平坦状, 压力增加但潮气量增加甚少或基本未增加, 此为内源性PEEP(PEEPi), 在A点处压力再加上2-4 cmH2O为最佳PEEP值. 然后观察B点(即笫二拐点UIP), 在此点压力再增加潮气量增加甚少, 即为肺过度扩张点.,呼吸环图临床意义-顺应性,ARDS仰卧位时
9、，肺静水压沿腹至背侧垂直轴逐渐增加，使基底部肺区带发生压迫性不张。心脏的重力作用，腹腔内脏器对膈肌的压迫也加重基底部肺区带的不张。,ARDS病理生理与力学变化,ARDS患者呼吸系统的压力-容量曲线,A点LIP B 点UIP C肺复张区 D肺泡塌陷点（第三拐点）,ARDS是各种原因所致的一种病症，PEEP最先用于其支持治疗,上下拐点的临床应用,PEEP改变的P-V环,图1.PEEP=4 cmH2O时P-V环, 监测参数请特别注意顺应性(Compl)和气道阻力(Raw). 图2.PEEP增至8 cmH2O, 顺应性增加,阻力减低. 与图1比较：第一拐点右移而消失说明陷闭的肺泡巳开放, 笫二拐点也消
10、失说明肺无过度充气. 图3.PEEP增至15 cmH2O，顺应性无进一步改善, 潮气量亦未增加,而气道阻力即增至18 cmH2O/L/S, 因此：P-V环结合其他参数监测是选择最佳PEEP理想工具.,虚线图为PEEP=0时P-V环,呼吸环图临床意义-顺应性,胸肺顺应性改变的P-V环ARDS,实线的P-V环向横轴倾斜说明顺应性降低(呼吸机设置不变), 在VCV中增加了平坦部分, 虚线部分向纵轴偏斜说明顺应性增加, 容积未变但压力有所减少.,呼吸环图临床意义-顺应性,肺过复膨张的P-V环通气量过大,流速恒定的通气, P-V环右侧肢在上部变为平坦, 即压力之增加潮气量未引起相应的增加(此转折点即第二
11、拐点), 此即提示肺某些区域有过度膨张.,呼吸环图临床意义-顺应性,严重肺气肿病人的P-V环阻力增加+高顺应性,肺气肿患者因弹性纤维的丧失, 故肺是高顺从性的, 且阻力增加, P-V环有点类似PCV时的P-V环, 即使在VCV时肺气肿患者也会出现这种形式的环, 因此一般PEEP以不大于6-8 cmH2O为宜.,呼吸环图临床意义-顺应性,单肺插管引起P-V环偏向横轴,插管滑至右总支气管致只有右肺单侧通气 P-V环偏向横轴（1）纠正后偏向纵轴（2） 插管滑入左总支气管, 气囊将左上叶开口堵塞, 堵塞后P-V环偏向横轴经纤支镜检查纠正了插管位置的P-V环.,呼吸环图临床意义-顺应性,1.呼吸机流速设
12、置不够、吸气有力的P-V环,病人自主呼吸(在纵轴左侧负压启动),其吸气流速大于呼吸机设置的流速, 提示有人机对抗, 说明患者吸气有力, 多见于麻醉结束或镇静剂巳无效. 在一般通气过程中需立即调整吸气流速.,呼吸环图临床意义-医源性,2.肌肉松弘不足的P-V环,在肌松剂效果巳消失或麻醉结束时可见及吸气肢在上升过程中有短暂气道压力下降(潮气量仍增加)而呈S型, 这是患者自主呼吸横膈活动所致.,呼吸环图临床意义-医源性,Sigh呼吸所引起Paw增加的P-V环,Sigh呼吸习惯是Vt2, 容积增加一倍, 但气道压力呈指数样增加, 易导致高气道压力. 另外因疾病所致的阻力增加亦可产生类似的环.,呼吸环图
13、临床意义-医源性,内容,压力容量环(P-V loop)临床意义与处理 1.气道阻力 2.胸肺顺应性 3.医源性因素 流速容量环（FV loop）临床意义与处理 1.支气管扩张及治疗前后 2.肥胖,流速-容积曲线(F-V curve),流速-容积曲线(F-V曲线)也可获得气道阻力的信息, 主要用于机械通气病人支气管舒张剂的疗效考核. 纵轴是吸气和呼气时流速, 横铀是容积, 横轴上为吸气, 横轴下为呼气. 也有以横轴以上为呼气,横轴下为吸气(视各厂软件而定).,方波和递减波的流速-容积曲线,左侧为VCV的吸气流速选方形波, 流速在吸气开始快速增至设置值并保持恒定, 在吸气末降至0, 呼气开始时流速
14、最大, 随后逐步降至基线0点处. 右侧为吸气流速为递减形, 与方形波差别在于吸气开始快速升至设置值, 在吸气结速时流速降至为0, 呼气流速无差别.,流速-容积曲线临床意义,支气管扩张及治疗前后FV环,左侧为正常的F-V环, 中间图呼气峰流速降低, 呼气曲线呈凹陷.提示小气道有阻塞或治疗后效果不佳, 右侧图经治疗后呼气峰流速增加, 呼气曲线由凹陷转为平坦说明疗效好.,正常,治疗后,治疗前,流速-容积曲线临床意义,肥胖病人的F-V环,肥胖病人因胸壁过多脂肪和腹内压的增加, 导致肺容积减少顺应性降低,阻力增加. F-V环的特点为峰流速低, 呼气时间长, 但呼气下降肢未呈凹陷状.,流速-容积曲线临床意
15、义,新的监测技术动态肺,静态顺应性：患者每次吸气和呼气，呼吸机都会同步测出静态的顺应性，并以肺外形轮廓的变化显示。这些数据和图形是实时随着病情变化而发生变化，举例：患者，以肺部感染、I 型呼吸衰竭，气管插管呼吸机辅助通气收住ICU。经过3-5天的抗炎、化痰治疗，临床医生评估患者病情严重程度，常规可以借助影像、化验、体格检查，而在以往呼吸机上能提供的数据很局限。如果使用的是哈美顿呼吸机，那么，在患者治疗的初期、中期、后期都会时刻显示肺顺应性变化，并记录96小时。让医生随时随刻的调出数据，了解每个时间段的肺部状况及病情的趋势走向，是否需要调整药物和治疗措施。气管插管成年人患者，顺应性正常范围：55
16、100ml/cmH2O。上图是一位肺部感染的患者，由气管插管到拔管整个治疗过程，肺静态顺应性变化。,新的监测技术动态肺,气道阻力：气道阻力数值在呼吸机上实时显示，能帮助临床的医护人员解决什么？一位机械通气患者，VC模式，潮气量设置500ml、气道峰压25cmH20，常规呼吸机的主界面都会显示潮气量、呼吸频率、气道峰压。对气道管理重视的医院，科室主任都会要求护士会每小时记录一次并记录呼吸机的数据，当患者大气道有痰液或者支气管痉挛，护士只有在记录的时候才会发现气道峰压增高，告知医生，医生经过听诊来查找原因。而在使用了哈美顿呼吸机后，护士能通过直观的图形变化来判断出引起气道峰压增高的原因，痰阻引起，把痰液吸干净，气道阻力就会下降，相应的气道峰压也会下降。临床上，除了痰液阻塞大气道引起气道阻力增高，还有哮喘发作、呼吸机管路扭曲、管路积水、患者咬闭气管插管等，呼吸机能实时显示气道阻力变化，让护士立即进行排查原因，能够有效的做好气道管理，提高医疗质量。上图是气道阻力变化图形，由高到低。,
