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1、等级医院评审 之安全管理,湖州市中心医院 徐玲芬,以往的等级医院评审 与现在的有何区别,现在的检查注重过程,等级医院评审,之区别,以往的检查注重结果,障碍,缺陷,死亡,A,B,C,D,损害,护理安全是指在实施护理全过程中，病人不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷、死亡，它包括一切护理缺陷和安全隐患。,一、安全管理,风险管理方法,风险识别 风险监察 风险评估 风险控制,风险管理,风 险： 采用护理干 预手段能避 免护理不良 事件的一些 隐患。,主要原因分析 （系统、人员分析） 针对违法事件用来找出造 成执行效能变异最基本或 根本原因的程序,风险管理：
2、是指医院采取必要的措施来预防或降低病人的意外事件的发生, 达到降低医院因此所造成的经济损失或威胁。,风险规避（系统改造） 通过计划的变更来消除风险或风险发生的条件，保护目标免受风险的影响。并不意味着完全消除风险，我们所要规避的是风险可能给我们造成的损失。要降低损失发生的机率，这主要是采取事先控制措施；要降低损失程度，包括事先控制、事后补救两个方面。,风险转移： 通过合同或非合同的方式将风险转嫁给另一个人或单位的一种风险处理方式。风险转移使对风险造成的损失的承担的转移。,M1,M2,M4,M3,安全管理-重在防范,对病人、护理人员可能产生伤害的潜在问题进行识别、评估、采取正确行为的过程 护理工作
3、中的风险因素 一切影响病人安全的原因和现象都应有主动估计及预见行为 强化安全关键流程及护理安全保障（硬件、环境）,护理安全管理前馈控制,成立医院护理安全管理委员会 健全各项制度和操作规程 更新安全护理理念，增强安全护理意识（护理安全文化） 提高护理人员法律意识，加强自我防护能力 提高护理人员工作责任心 提高护士对患者不安全因素的评判和应对能力，防患于未然,关键药物 关键护士 关键时段,安全管理要紧紧抓住六个关键,关键制度 关键病人 关键操作,保证护理安全,将行之有效的管理手段和方法予以制度化、规范化，做到以制度防范安全隐患。,保证 护理 安全,护理质量的高低不仅取决于护理人员的素质和技术质量，
4、还取决于护理管理方法的优劣和管理水平的高低。,一级监控,二级监控,三级监控,持续质 量改进,护士长、风险管理小组组长、护士组成 根据护理安全质量目标，制定计划和实施细则,成立护理风险管理小组,一级监控,责任护士对每位患者的安全隐患进行评估与识别。,组长每周对患者的高危因素和潜在危险因素进行评估,检查防护措施是否落实。,护士长对安全护理质量进行全面, 的评估；意外事件和安全隐患上报情况进行检查、分析。将存在问题以书面形式告知,限期整改。,护理风险管理小组成员每季度进行一次全面的安全护理质量检查。,二级监控,三级监控,持续质量改进,成立护理风险管理小组,护理安全管理理念,安全护理管理理念,1000
5、0-1=0,严格执行查对制度，准确识别患者的身份 严格执行医嘱 防止手术患者手术部位及术式发生错误 严格执行手卫生，控制院内感染 提高用药安全 建立“危急值”报告制度 患者意外事件防范管理 患者压疮防范管理 鼓励主动报告医疗安全不良事件 鼓励患者参与医疗安全,二、患者安全目标,二、患者安全目标,护士该做什么？,使用腕带做为信息载体的识别制度,健全完善患者身份识别制度,至少同时使用两种患者识别方法,重视关键流程中的患者识别措施、交接程序和记录文件,加强手术病人核对安全措施,急诊与病房、手术室、ICU 手术室与病房、ICU 产房与病房,禁止仅用 床号,标本采集、 给药、输血、手术严格执行查对制度,
6、患者安全目标,提高对患者身份识别的准确性,严格执行三查七对，规范用药,高危药品的规范管理：高浓度电解质、肌肉松弛剂、细胞毒化等药品，单独存放，有醒目标记 （一品双规）对药品有一定识别技能 注射剂、内服药、外用药严格分开放置 用药医嘱有核对、签字程序（口头医嘱执行） 配伍禁忌、输液速度、输液反应 药物使用后不良反应的观察制度和程序（重点药物观察制度）,患者安全目标,防范与减少患者跌倒事件的发生,建立跌倒报告的制度与程序 认真实施有效的跌倒防范制度和措施 护理人力与服务对象配置合理,患者安全目标,跌倒是病人突然或非故意的停顿,倒于地面或倒于比初始 位置更低的地方。 根据1987年kellogg国际
7、老人跌倒预防工作组对跌倒的 定义: 无意图的摔倒在地上或一些更低的平面上,但不包括暴力、 意识丧失、偏瘫或阗痫发作所致的跌倒。,跌倒定义,按照国际疾病分类（ICD-10）对跌倒的分类，跌倒包括 以下两类： 从一个平面至另一个平面的跌落。 同一个平面的跌落。,跌倒分类,跌倒定义、分类,脑血管疾病 （50%左右）,疾病,心血管疾病 呼吸科疾病 肿瘤 消化内科疾病,药物,镇静催眠药 抗精神病药 麻醉镇痛药 降压、降糖药 利尿药,依从性低下,频繁入厕 灌肠、失禁 初次入院 年轻男性 意识/精神障碍,年龄,70岁以上 （70%）,中枢神经退变 合并慢性病多 骨质疏松,跌倒高危人群,跌倒的环境危险因素,照
8、明光线不足 光线太强 开关位置不妥,缺少扶手-走廊、 浴室/厕所、楼梯 防滑设施,缺少床栏 缺少辅助工具 物品摆放不妥,湿滑 不平 障碍物,光线,地面,设施,设备用物,护理,药物,心理,下床方式,疾病,环境,跌倒 原因,跌倒多发时段、时间与后果,5am-7am 7pm-9pm 12mn-2am,床上坠落 厕所 走廊,软组织损伤 骨折 颅内出血 脊髓损伤 诱发心衰、心律失常,时间,地点,后果,管理组织健全,创造安全环境,跌倒危险评估表,防跌倒告知/标识,跌倒处理程流,跌倒事件报告,跌倒事件追踪,护理人员培训,跌倒/坠床防范系统管理,系统管理,跌倒/坠床 防范意识,团队管理 意识,持续管理 意识,
9、问 题 意 识,跌倒/坠床防范意识,一知 行动不便、虚弱无法自我照顾、视力下降的病人，请家属在旁陪伴，协助活动。 二知 下床时请慢慢起身，特别是您在服用某种特殊药物时，如降压药、安眠药等。 三知 当您需要协助时，请按呼叫铃，护士会来到您身边。 四知 请保持地面干燥，如地面弄湿，及时处理。 五知 请将您的物品收纳于柜中，保持走道通畅。,如何减少跌倒,防跌倒十知,六知 卧床时请拉起床栏，特别是病人躁动不安、意识不清时。 七知 请穿上合适尺码的衣裤，以免绊倒。 八知 请将您的生活用品放在您容易取到的地方。 九知 病房保持灯光明亮，使您行动更方便。 十知 上厕所时如您有需要，请按呼叫铃。,防跌倒十知,
10、患者压疮的防范,建立压疮风险评估与报告制度、程序 实施有效的压疮防范制度和措施 有压疮诊疗与护理措施 实施有效的压疮告知,患者安全目标,上报、追踪 体系的健全,难免压疮 申报表 院外带入压疮 报告表 院内发生压疮 上报表,难免压疮 追踪评估表 院外带入压 疮追踪评估表院内发生压 疮追踪评估表,健全压疮上报、追踪体系,鼓励主动报告医疗安全不良事件,提倡和鼓励医护人员主动报告威胁病人安全的不良事件的制度和机制 医疗安全文化氛围：非惩罚性不针对个人的方式 安全信息与医院实际情况结合，持续改进医疗护理安全,患者安全目标,事件 报告,原因 分析,结果 反馈,正确应对护理缺陷,避免护理不良事件,工作行为工
11、作性质 医疗体系 人为错误 安全质医护因素 医院管理 设备失常 量控制患者因素 团队因素,潜在失误,诱发失误,不良事件,安全缺陷无小事,不良事件主动上报,护理事件报告、登记、处理讨论制度 重大护理缺陷处理预案 安全隐患报告、登记、处理讨论制度 护理事故、意外的预防 护理过失行为处理程序 护理投诉处理程序 病人安全管理制度,加强护理品质管理,科学管理： 5S,QCC,PDCA.RCA等,优质护理内涵 病房管理有序 公示并落实服务项目 实施责任制整体护理 护士配备合理 规范护士执业行为 护士分层使用 护患关系和谐 护理实施排班 提高患者满意度,三、优质护理对安全管理的作用,护士在病人床边，对病人更
12、熟悉,护士对病人的病情了解更全面,护患关系更和谐,病人对护士更信任,住院病人安全管理（出入院、陪护流程） 住院病人分级护理（病情依据、护理要求等） 病室基本安全措施 （安全规范、制度、医疗仪器安全使用等） 健康教育（形式、内容）,四、流程管理在安全管理中的作用,为什么要做流程？,四、流程管理在安全管理中的作用,我院共有流程300个 日常护理工作流程（29） 护理技术操作流程（81） 护理意外事件处理流程（15） 意外情况应急预案与处理流程（22） 常见危重症急救护理流程（33） 相关科室工作流程（88） 常见仪器的操作规程（32）,编制和完善各类流程,五、规范的制度使安全管理更有效,护理工作制
13、度（23） 护理人员职责（4） 护理安全管理制度（24） 护理会议制度（6） 护理服务程序（6）,护理人员在职培训、科研、教学管理制度（11） 临床科室护理管理要求（9） 护士管理与考核制度（5） 特殊科室相关工作制度（127）,我院共有制度206个,环节管理,制度梳理,流程梳理,标准化 关键程序,护理管理人员,简化关键 程序,改善系统和护理工作流程,重在安全促进，追求护理零缺陷,创建安全护理服务的工作环境 分析原因，改进工作流程 严格执行病人安全保障制度 加强三级检控： 自我检控、逐级检控、监督检控 建立护理安全文化,护理管理组织体系健全 护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程完善 实行
14、护理目标管理责任制 有明确的护士管理规定和岗位培训计划 护理单元护士配置合理，有紧急状态下护理人力资源调整预案,六、等级医院评审中的护理内容,218 护理管理组织体系健全 219 护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程完善 220 实行护理目标管理责任制 221 有明确的护士管理规定和岗位培训计划 222 护理单元护士配置合理，有紧急状态下护理人 力资源调整预案,六、等级医院评审中的护理内容,223 根据分级护理的原则和要求，实施护理措施 224 有危重患者护理常规，实施安全的护理操作，记录规范 225 遵医嘱为患者提供用药和输血治疗服务 226 保障仪器、设备和抢救物品的有效使用 227 提供心理和健康指导 228 有护理质量（安全）管理组织，职责明确,六、等级医院评审中的护理内容,229 有护理质量控制的流程，有可追溯机制 230 有护理质量标准的效果评价，能够使用质量管理工具开展护理质量管理工作 231 有重点护理环节的管理、应急预案流程 232 有护理技术操作常见并发症和不良事件的预防及处理规范 233 建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度，落实病历书写规范,六、等级医院评审中的护理内容,护理安全是护理工作永恒的主题,规范护理服务 是关键,注重工作细节 预防和杜绝不安全因素,保证患者安全 是护士的职责和义务,患 者,安 全,护 士,
