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1、中药注射剂的安全性 及合理用药,中药注射剂 不良反应特点,1多发性和普遍性,几乎所有的中药注射剂，肌内、静滴，均出现过不良反应。绝大多数由静脉给药引起。 清热解毒和活血化瘀类多于扶正补益类，使用频率相关。 注射剂发生ADR的例次比口服制剂、外用药多而且重。,2 临床表现的多样性,涉及多系统、多器官 报道较多：心血管系统、血液系统、呼吸系统、消化系统、皮肤粘膜和神经系统损害。,变态反应多见,2/3以上为变态反应，表现形式多样，可发生于任何系统和器官。多表现为典型的型变态反应，具有突发突止的特点。,ADR类型及构成比,注：为便于表述,系统分类中加上了变态反应，并细分为过敏反应、药疹、过敏性休克。过
2、敏反应指出现全身性的过敏症状，包括药疹,头晕、心慌、出汗等一系列症状，但未达到过敏性休克的程度；药疹指仅出现各种的皮疹而没有全身的过敏症状。19752001年国内公开发表的医学、药学期刊。可能发生的有51种,计2600例。,发生ADR例数较高的注射剂,葛根素引起致热反应为最多，约占61.7%，致热特点是在输液即将完毕或完毕后7h内，体温升高3740.5，多数在39以上。部分伴有寒战，但未见皮疹，瘙痒，气急及过敏症状。 复方丹参注射液低分子右旋糖酐中稀释后滴注。易引起过敏性休克。含丹参成份的注射液避免使用盐水稀释（微粒增多） 心脑血管病用右旋糖酐易引起过敏性休克。,多为速发型,多发生在首次用药中
3、 双黄连303例不良反应：多发生在首次用药中（占81%)，其中50%发生于首次用药后5-30 min内，2次用药时出现ADR的24例，数次用药出现ADR仅12例。表明双黄连引起的不良反应以即刻为主。 清开灵136例：78%患者第一次用药过程中发生，其中50%发生在用药的半小时以内。22%患者在输液结束后发生。,严重程度,清开灵 轻型65%，中型17%，重型18% 痊愈91%，好转7%，1例留有痴呆后遗症，1例因心室颤动而死亡 较重的ADR：过敏性休克、喉头水肿、意识障碍、昏迷、急性左心衰竭、剥脱性皮炎、癫痫大发作、急性肾功能衰竭、脱髓鞘性脑病、心室颤动及多器官功能衰竭 双黄连 轻型55%，中型
4、26%，重型19%,3 不可预知性,过敏反应物质的不确定性 过敏种类众多，无法通过预实验减少,4 批与批之间不良反应的差异性,工艺技术条件和药材质量、制剂质量标准控制水平的制约，不同厂家、不同批次的中药注射液发生ADR的类型可能不同，无法做出确切的结论。,中药注射剂发生ADR的 可能原因,.给药途径改变，有效成分成为致敏原,剂型改变 ，理化性质及毒性也可能随之改变 口服无过敏，针剂出现过敏 多种成分作为过敏原（单味药，复方） 蛋白质、多肽、多糖等大分子物质(具有完全抗原性、为全抗原)， 小分子物质或其代谢产物可作为半抗原与体内蛋白质结合为全抗原。 鞣质：进入机体后可作为半抗原与血浆蛋白的氨基缔
5、合 丹参：丹参酮与酸性结晶体作为半抗原与血浆蛋白结合 成分在配制或放置过程中发生变化黄芩黄素 醌类衍生物,2. 微粒,中药注射液与输液配伍，微粒增加原因：pH 改变，溶解度降低，成分析出 不溶性微粒的危害 药典规定：100m1以上静脉滴注用注射液每1 ml中含l 0m以上微粒不得超过20粒，含25m以上微粒不得超过2粒。,* * * * * * * * *,* * * * * * * * * *,3. 制剂质量,药材： 产地不同，受土质、气候、采收季节等种植条件影响，药材所含成分及含量可有较大差异，不同基源的同一药材差别就更大。,工艺：杂质 复方丹参注射剂：ADR较集中发生在个别生产批号。 穿
6、琥宁：石家庄13例小儿血小板降低（同批号）杂质：蛋白质、多糖为主，微量小分子化合物（吡啶等） 双黄连：药液中有某种成分在贮存中转化为有害物质。,4. 合并用药,合并用药出现的ADR，多较严重 输液中联合用药易引起输液反应 加入品种多的输液，内毒素含量增高，不溶性微粒增加，反之则变化不大。 中西药联合使用，溶液中的成分增加，成分之间的相互作用更加复杂，产生ADR的机率增大。许多中药不能与抗生素联合使用。,清开灵合并用药27%（36例/136例） 12例为混合应用，其中6例与青霉素混合输注 分开输注均未见ADR,* *,5. 患者个体差异,过敏体质更易发生过敏反应 不同的个体，在性别、年龄、生理病
7、理状态，尤其在遗传、新陈代谢、酶系统以及个人习惯等方面存在着差异，对药物不良反应的敏感性不同。,6. 与原发病有一定关联,有的注射剂的ADR是在一定的病理条件下发生的。 清开灵针剂：CNS原发病发生CNS不良反应（31%）非CNS原发病者（3%）。原因：患CNS疾病时血脑屏障通透性增强，进入CNS药液增多。 蝮蛇抗栓酶（抗凝、溶栓）：治疗脑血栓、心肌梗死，致脑梗死、急性心肌梗死各2例。原因：该制剂能溶解动脉硬化壁上的隐性血栓，使附壁血栓或动脉硬化斑块脱落而流至小动脉微血管网，从而引起基底节等部位的梗死。,7. 其它,滴注速度：滴速过快 用药剂量过大，浓度过高 例：清开灵注射液 剂量与严重程度无
8、关，与发生率有关 浓度与ADR严重程度有关，与发生率无关。 浓度越高，ADR越严重 处方过于复杂 辅料：添加剂、增溶剂、稳定剂、着色剂、赋形剂,治 疗,反应轻者：停药，自行缓解。 反应严重者：立即关闭所输中药注射液，改换5%葡萄糖液或0.9%生理盐水接瓶，以维持静脉通道，便于抢救用药。置患者平卧位，注意保持呼吸道通畅，给予对症治疗。 出现过敏性休克，立即给0.1%肾上腺素0.51mg 皮下或静脉推注，必要时可重复多次使用，同时给糖皮质激素、抗组胺、血管活性药及扩容剂等，对表现气阴衰脱或阳气暴脱的厥脱患者治以益气养阴，回阳固脱，给生脉、参附注射液静脉推注或静脉滴注，每1530分视病情可重复给药一
9、次，直至症状消除。 呼吸心跳停止者，即刻就地进行人工呼吸、胸外心脏按压、静脉给药等心肺复苏术，注意整个复苏过程都应争分夺秒，坚持不懈，不可中途随便停止。,使用建议,仔细询问过敏史，有过敏史者慎用 严格按照规定的溶媒溶解 尽量勿与他药伍用（同瓶混合应用），空针也不应混用 严格按推荐的剂量使用，避免超剂量。临床上从小剂量、低浓度、慢滴速开始用药，待机体“适应”之后，再逐步增剂量（滴速），以防不测。 首次用药时应密切观察患者，一旦出现瘙痒、颜面充血、水肿或皮疹，特别出现呼吸困难、心悸、胸闷、哮喘或呛咳等症状时，立即停药并及时给予脱敏治疗。 简化处方 提高质量，减少杂质,相 关 问 题,中药注射剂与中
10、药的区别,复方：双黄连、清开灵、醒脑静、复方丹参等 提纯、精制，大分子活性成分去除痕量但具极强生物活性的成分损失性味、归经、功效等中药特性略有余存 中药 单体（提取、合成）：穿琥宁、川芎嗪、葛根素等 性味、归经、功效等中药特性无存 中药,中西医学治疗方法不同,西药适应症化学结构西医辨病 西药治病 中药作用药性（寒、热、温、凉）中医辨证 中药治证,中成药使用中存在的问题,寒证 寒者热之 误用寒药雪上加霜,热证热者寒之误用热药火上浇油,证与病有着极大的差别 临床使用中药，用现代医学治病的思路，必然会产生不良后果。 例：患者浅表性胃炎、十二指肠球部溃疡，服用三九胃泰胶囊（用于浅表性胃炎，糜烂性胃炎，
11、萎缩性胃炎）。药后胃痛不减，怕冷加重，呕吐加重。 原因：患者的胃痛症有喜温喜按，吐清水，形寒肢冷，舌淡，苔白，脉沉迟。寒证 分析：三九胃泰的药味苦寒，对慢性胃炎中“湿热型”胃痛有一定疗效。本例患者胃痛属脾胃虚寒证，寒证用寒药而致损伤中阳，加重病情。（雪上加霜）（热证表现：腹痛拒按，渴喜冷饮，舌红苔黄，脉数。）,清开灵注射液ADR与证型关系,清开灵注射液实热证,药证不符病例,曾接诊10位感冒久治不愈的病人，均为1-3个月前因感冒恶寒发热静滴清开灵注射液，用量为每日20-40ml，连用2-5天，同时并用抗生素，其中有4人还加用了皮质激素。 患者输液后体温下降，但全身不适数月不退。 均有低热、舌淡苔
12、白、脉紧或数。 3例伴恶寒，虽天暖仍身着厚衣， 3例项背拘急、头闷头胀； 4例全身拘急、轻微疼痛。 常规检查均未见异常，柴葛解肌汤和小柴胡汤加减3-8剂而愈。,感冒发热（邪在肌表）解表法,说明书：有表证恶寒发热者慎用,药不对证与ADR症状的关系,关系 发热反应清热解毒类注射液 腰痛及胃肠反应清热解毒类注射液、复方丹参注射液 心悸、眩晕、血压升高等补益类注射液 分析与临床上遣药未能准确进行辨证有关 对虽有体温升高但属中医风寒束表或风寒束肺的患者，使用清热解毒类注射液治疗，可使患者卫阳闭束、表寒不解，反出现寒战、发热、体温上升的情况。 对素体阳虚或脾胃虚寒的患者使用药性寒凉的注射液，可致寒凝经脉气
13、血，阳气受损，脾胃气机升降失调而出现腰痛、腹痛、呕吐等症。 对无体虚的患者使用补益类注射液则会出现心悸、眩晕、血压升高等不良反应。,中药注射液使用注意,也要遵循中药使用原则 在中医学理论指导下，严格按照病人的寒热虚实情况辨证使用中药注射液。 严格掌握适应症 既要参考现代药理研究，更要遵循辨证施治原则 严防中药西用,提倡中药口服途径给药,中药给药途径的选择，应该以口服为首选，能够口服者则不使用注射剂型，能肌内注射者则不使用静脉注射。 由于静脉注射给药方法可增加临床用药不安全因素，因此当今国际上倡导口服给药，控制注射途径给药，目前， WHO已将注射剂人均用药次数作为评定合理用药的重要标准之一。,常用中药注射剂的配伍禁忌及其推荐输液,王丽霞等.中药注射剂的配伍研究进展,中国药房,2001,12(1):5556,510%GS,
