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1、,急性非ST段抬高型心肌梗死诊断治疗及护理,演讲内容,定 义,诊 断,治疗,护理,冠状动脉粥样硬化性心脏病 （coronary atherosclerotic heart disease）,指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺 血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemic heartdisease）。 可分为五种临床类型：无症状型、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型和猝死型。,急性冠状动脉综合征的新分型,心肌梗死：是心肌的缺血性坏死,系在冠状动脉病变的基础
2、上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重可持续地急剧缺血导致的心肌坏死.,病因 冠状动脉粥样硬化：占95% 其它：冠状动脉栓塞主动脉夹层累及冠状动脉冠状动脉炎冠状动脉先天崎形冠状动脉痉挛,诱因 常见诱因有：情绪激动或精神紧张过度体力活动过度饱餐或高脂肪餐强冷刺激手术或感染,发病机制 冠状动脉内新鲜血栓急性闭塞，约占AMI的90%血栓均发生在粥样斑块的基础上，3/4有斑块破溃及/或出血约90%ST段抬高心梗是由冠脉新鲜血栓急性闭塞引起，非ST段抬高心梗仅10%AMI患者冠脉造影约10%冠脉正常,心衰 - 心血管事件链的最后阶段,危险因素 糖尿病 高血压 吸烟 肥胖,动脉粥样硬化,心肌
3、梗死,左室重构,心室扩张,终末期心脏病死亡,充血性 心力衰竭,心血管事件链是一系列以病生理为主线， 将心血管危险因子和临床疾病连接而成的链条,临床表现,先兆症状 1/3无先兆症状 先兆症状多在AMI前一周，常见有：原有的心绞痛发作频繁、加重胸部症状(胸闷、气短、心前区隐痛、紧 缩或压迫感等)消化道症状(食欲减退、恶心呕吐、腹痛腹胀、呃逆等)局部病灶缺乏的异常疼痛(牙痛、咽痛、颈痛、肩背痛等),疼痛性质：疼痛呈压榨性，烧灼感伴窒息、大汗、烦躁、恐惧、濒死感,临床表现,临床表现,胸痛典型：胸骨后剧痛持续时间30min，硝酸甘油无效不典型：上腹痛、颈痛、肩痛、牙痛、咽痛、背痛、肢体痛等，约占10%1
4、0%50%患者无疼痛，老年人多见,临床表现,心衰占30%50%患者主要为急性左心衰右室梗塞者可出现右心衰伴血压下降低血压、休克约占20%患者梗塞面积40%,晕厥、猝死 晕厥多见于下壁AMI 猝死约占AMI的1/3 胃肠道症状 恶心呕吐、腹痛、腹胀、呃逆等 多见于下壁AMI 神经系统症状AMI心排脑供血急性脑血管意外急性脑血管意外心排AMI二者并存称心脑综合征全身症状发热(约1/3患者)、出汗等,临床表现,临床表现,体征多无特异性体征一般体征T、P、R、BP心脏体征S1、奔马律、心律失常心脏杂音、心包摩擦音心外体征肺部湿罗音、颈静脉怒张和异常搏动,辅助检查:心电图,心梗ECG定位 前间壁： V1
5、V3 前侧壁： V5V7，AVL 广泛前壁：V1V5 下壁： ，AVF 高侧壁： ，AVL 右室：V3RV4R 正后壁： V7V8,实验室检查,一般检查WBC、ESR心肌酶AST 812h, 1836h,35d AST/ALT1CK 12h, 1236h,34dCK-MB 36h, 1224h,12dLDH 2448h, 34d, 814d LDH1/LDH21, LDH1/LDH0.5TnT/I 4h, 25d, 714dTnT/I对AMI的诊断及预后评价优于CK-MB且独立于ECG改变,心肌标记物及动态改变,放射性核素心肌显像热区扫描坏死心肌显像，常用核素Tc23d 内阳性率高冷区扫描正常
6、心肌显像，常用核素Tl、MIBI不能区分急慢性超声心动图可检测EF值、心室容量、室壁运动、乳头肌断裂、心包积液等,急性心肌梗死诊断：,典型缺血性胸痛,特征性心电图表现,动态心肌酶学改变,冠状动脉造影,一般治疗心电监护建立静脉输液通道吸氧卧床休息饮食及大小便处理缓解疼痛和消除精神紧张先给硝酸甘油，口服静滴疼痛不能缓解，立即用强镇痛剂吗啡或度冷丁烦躁者可给安定,急诊PTCA支架 (与溶拴相比的优点),冠脉再通率高，约90； TIMI III级血流率高达85； 再闭率很低； 无出血并发症； 禁忌症很少。,急诊冠脉支架术,术前准备1. 心电、血压监护、心电图；2. 血常规+血型；3. 凝血功能；4.
7、心肌损伤标记物；5. 肝功能、肾功能、电解质、血糖；6. 感染性疾病筛查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。 根据患者具体情况可查：1. 血脂、D-二聚体（Dimer）、脑钠肽（BNP）；2. 尿、便常规+潜血、酮体；3. 血气分析；4床旁胸部X光片；5. 床旁心脏超声。,急诊冠脉支架术,术前用药1.嚼服阿司匹林300mg，口服氯吡格雷 300mg600mg2.选择性静注替罗非班、皮下注射低分子肝素3.抗心肌缺血药物：硝酸酯类药物、受体阻滞剂4. 调脂药物：他汀类药物；5.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）；6.镇静止痛药：吗啡或杜冷丁。,冠脉支架手术,病历,急性心肌梗死的护理,急救监护,一般护
8、理,健康教育,急救准备,住CCU室，特级护理 过床：平移、平卧或半卧体位 心电、血压监护、血氧饱和度监测 吸氧：高流量吸氧、酒精消泡吸氧 心电图（12或18导联）（10分钟内完成诊断和评估）,护理评估，诊断与措施：,常规，生化，凝血，心肌酶，肌钙蛋白,开放静脉通道2条+抽血化验,护理评估，诊断与措施：,迅速准备抢救物品,除颤仪,抢救车,呼吸囊,必要时气管插管上呼吸机，,抢救的配合与护理：,解除疼痛与镇静：吗啡静推,抗凝：波立维+阿斯匹林嚼服，低分子肝素皮下注射,控制休克：补液 心管活性药物,抗心律失常：利多卡因，胺碘酮,扩冠：硝酸甘油泵入,急诊介入手术的配合与护理：,术后饮食、通便情况,1,2
9、,2,3,4,5,术前完成生命体征、血液采集、静脉通路、口服药物,术后第1天：生命体征、尿量、伤口及出血情况、血生化,术后心律失常的识别和处理，CCU室2-4天,手术后的配合与护理：,术后饮食、心理疏导、二级预防,5,2,6,7,8,5,术后2-5天迁出CCU室，I级护理,术后体温、心率、血压、出血情况,术后心功能不全等并发症表现,休息,病房环境,饮食,保持大便通畅:,止痛治疗的护理,活动无耐力,心理护理,病人:,焦虑,伤心,郁闷,否认,恐惧,缓解紧张情绪 关心安慰病人 做好解释工作 取得家属支持,护士,慢跑,太极拳,游泳,健美操,一、正确识别急性心肌梗死性胸痛 二、急服阿司匹林 三、止痛 四、吸氧 五、精神安慰和心理疏导 六、急救同时拨打急救电话或立即送医,急性心肌梗死的家庭急救,
