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1、胃食管反流病 gastroesophageal reflux disease（GERD),概述,定义 GERD是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎(refluxesophagitis，RE)，以及咽喉、气道等食管以外的组织损害。 非糜烂性反流病(non-erosivc reflux disease，NERD)/ 内镜阴性的胃食管反流病: 内镜下无食管炎表现胃食管反流病RE GERDNERD,流行病学,GERD随年龄增大而增多， 4060岁为高峰发病年龄 男女比例接近，但RE男性高于女性（2:13:1） GERD在西方国家患病率达715 北京和上海人群中反流症状的发生
2、率为8.97%，RE为1.92%，低于西方国家，病情亦较轻,病因和发病机制,抗反流防御机制减弱 反流物对食管黏膜攻击作用,食管防御机制,食管的清除能力：唾液的中和食管蠕动食团的重力 黏膜屏障作用：黏液层、黏膜表面的HCO3 浓度致密结绨组织基础酸状态和血液供应 抗反流屏障： 下食管括约肌（LES） 膈肌脚 膈食管韧带 食管与胃底间的锐角,LES,LES是指食管末端约3-4cm长的环形肌束。正常人静息时LES压为l0-30mmHg，为高压带，防止胃内容物反流入食管。 下列情况下LES结构/功能受损，引起反流 LES的结构受到破坏，使LES压下降。如贲门失弛缓症手术后。 某些因素使LES压降低：某
3、些激素(如缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等)、食物(如高脂肪、巧克力等)、药物(如钙拮抗药、地西泮)等。 腹内压增高(如妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等)及胃内压增高(如胃扩张、胃排空延迟等)均可引起LES压相对降低而导致胃食管反流。,一过性LES松弛 (transit LES relaxation，TLESR),TLESR是指非吞咽情况下LES自发性松弛，其松弛时间明显长于吞咽时LES松弛的时间 是近年研究发现影响胃食管反流的重要因素 TLESR既是正常人生理性食管反流的主要原因，也是LES静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制。,反流物对食管黏膜攻击作用,酸和胃蛋白酶pH4 酸胆汁可能比
4、胃酸有更大 的损害 胃排空延迟,病理,病理组织改变 复层鳞状上皮细胞增生 黏膜固有层乳头向上皮腔面延升 固有层炎性细胞主要是中性粒细胞浸润 糜烂及溃疡 胃食管连接处Barrett食管改变。 内镜改变：食管炎：黏膜水肿、潮红、糜烂、溃疡、增厚转白、瘢痕狭窄。 Barrett食管：胃食管连接处的齿状线2cm以上出现柱状上皮替代鳞状上皮。 组织表现：特殊的柱状上皮、贲门型柱状上皮、或胃底型柱状上皮。 内镜表现：正常均匀粉红带灰白色的食管黏膜，出现胃黏膜的橘红色，呈环形、舌形或岛状分布。,临床表现,反流症状为主：反胃、反酸、嗳气，餐后明显，平卧和躯体前屈易出现。反流物刺激食管引起的症状：烧心-胸骨后或
5、剑突下烧灼感；胸痛-食管痉挛所致，发生在胸骨后或剑突下，可放射到背、胸、肩、颈部、耳后，有是酷似必绞痛；吞咽困难-食管痉挛或功能紊乱引起的呈间歇性，食管狭窄引起的呈持续性加重。 食管外的刺激症状：咳嗽、哮喘、吸入性肺炎-由于反流物吸入气道刺激支气黏膜引起炎症和痉挛所致；咽喉炎、声嘶-反流物刺激咽喉所致。咽部不适、异物感、堵塞感，但无真正吞咽困难,临床表现,典型症状 烧心 反流 胸骨后灼痛,不典型症状 非心源性胸痛 慢性声音嘶哑 哮喘 慢性咳嗽 咽喉炎,并发症,上消化道出血： 因食管黏膜炎症、糜烂、溃疡所致。 食管狭窄：炎症反复发作致纤维组织增生，瘢痕狭窄。 Barrett食管：是食管腺癌的主要
6、癌前病变，其腺癌发生率较正常人高30-50倍。,实验室及其它检查,内镜检查 食管24小时pH监测 食管吞钡X线检查 食管滴酸试验 食管测压,内镜检查,是诊断反流性食管炎最准确的方法，内镜下无反流性食管炎不能排除胃食管反流病。 内镜下食管炎洛杉矶分级正常 食管黏膜无破损A级 一个或一个以上黏膜破损，长径5mm，但无融合C级 黏膜破损融合，但食管周径的75%D级 黏膜破损累及食管周径的75%以上。,正常食管粘膜,食管炎B级,食管炎A级,Barrett食管,食管24小时pH监测,是诊断GERD的重要方法，检查前3 天停用抑酸药和胃肠动力药 观察指标pH4的百分时间、pH4次数 pH45分钟以上反流次
7、数最长反流时间。,食管吞钡X线检查：对诊断反流性食管炎的敏感性不高，主要用于 了解有无器质性损害 提供食管蠕动情况 对食管裂孔疝有较高的诊断价值。 食管滴酸试验：在滴酸过程中出现胸骨后痛或烧心者为阳性，多在滴酸后初15分钟内出现。,食管测压,测定指标： LES长度、部位、静息压、松弛压 食管体部压力， 食管上括约肌压力等。 LES静息压为10-30mmHg，如LES6mmHg易致反流。,诊断,有明显的反流症状：如典型的烧心、反酸，可作出初步的临床诊断 内镜下反流性食管炎表现：排除其它原因引起的食管病变后，可确立诊断 食管过度酸反流的客观依据：对有典型症状而内镜检查阴性者，行食管24小时pH监测
8、，证实食管过度酸反流，可确立诊断 诊断性治疗：无检查条件可行质子泵抑制剂（PPI）试验性治疗（标准剂量PPI，每天二次，共七天），如有明显效果，诊断为GERD。,鉴别诊断,在临床上要与其它原因引起的食管炎、消化性溃疡、消化不良、胆道疾病及食管动力障碍性疾病等鉴别。 以胸痛为主要症状的应与心源性胸痛和各种非心源性胸痛鉴别，如冠心病等。 有吞咽困难应与食管癌、贲门失弛缓症鉴别。 有吞咽痛，同时内镜下食管炎者，应与感染性食管炎（霉菌性食管炎）、药物性食管炎等鉴别。,治疗,胃食管反流病的治疗目的,控制症状,治愈食管炎,预防并发症,减少复发,一般治疗,改变生活习惯：抬高床头，避免睡前2小时内进食，衣着宽
9、松，保持大便通畅，戒烟酒，避免进食过饱，控制体重过重，高蛋白低脂，少食多餐 避免使用降低LESP的饮食和药物：如烟酒、咖啡、浓茶，巧克力、硝酸甘油制剂、钙离子拮抗剂等。,药物治疗,多主张采用递减法：先用PPI加促动力药控制症状后，减量维持。 促胃肠动力药：西沙比利、莫沙比利等。 抑酸药： H2RA：适用于轻、中症患者，疗程8-12周； PPI：特别适用于重症患者，疗程4-8周，疗效不佳者可加倍。抑酸剂可与促动力药合用 抗酸药：较少用。,维持治疗,GERD复发率高，必须进行维持治疗 停药后很快复发且症状持续者，多需长程维持治疗 有食管炎并发症如食管溃疡 、食管狭窄、Barrett食管者，肯定需要
10、长程维持治疗。 PPI维持治疗的效果优于H2RA 和促动力药 维持治疗药物用量无统一标准，以调整到患者无症状的最低剂量为最适剂量,抗反流手术,手术适应症 严格内科治疗无效者 虽内科治疗有效，但患者不能忍受长期服药 经反复扩张治疗后仍反复发作的食管狭窄，特别是年青人 确诊由反流引起的严重呼吸道疾病。,并发症的治疗,食管狭窄 除极少数严重瘢痕性狭窄需手术治疗外，大多数可行内镜下食管扩张术，术后用PPI维持治疗可防止狭窄复发。 Barrett食管 常发生在严重食炎的基础上，因此治疗基础疾病预防其发生发展的重要措施，必须长程使用PPI维持治疗，有指征者行抗反流手术。目前无很好的方法逆转Barrett食管的上皮化生改变，因此，加强随访是目前预防其癌变的唯一方法，重点是早期识别异型增生，发现重度异型增生或早期食管癌者及时手术治疗。,
