《焦虑诊治2015-4-8》由会员分享，可在线阅读，更多相关《焦虑诊治2015-4-8（40页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、,综合医院焦虑障碍的诊治青海大学附属医院老年病科 许慧宁,江开达. 中国抑郁防治指南. 北京：北京大学医学出版社. 2007,6.,医生常会遇到这样的患者,神经系统疾病如卒中、帕金森病、多发性硬化和癫痫等均易伴发抑郁/焦虑障碍，这使得相关疾病的诊断和治疗更加困难,F CW, et al. Int J Psychiatry Med. 2007;37(2):185-199 Lam LC, et al.Int J Geriatr Psychiatry. 2007 May;22(5):431-437 Ballard C, et alJ Affect Disord. 2000 Aug;59(2):97-
2、106 神经系统疾病伴抑郁/焦虑障碍的诊治共识.中华内科杂志.2008;47(1):80-3,神经系统疾病伴发抑郁/焦虑的患病率,1,2,3,4,59%,30%,29%,26%,59%,67%,44%,38%,36%,40%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,80%,中风,帕金森病,癫痫,阿尔茨海默氏病,多发性硬化,人数百分比,抑郁,焦虑,神经系统疾病常伴发抑郁/焦虑,中华内科杂志.2009,48(9),8426例被调查患者中不同科室的抑郁和（或）焦虑障碍现患率,综合医院就诊者总抑郁焦虑障碍的患病率,抑郁焦虑障碍对神经系统疾病影响严重,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊
3、治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7,5-HT功能不足的症状表现, 抑郁情绪 焦虑 惊恐发作 恐怖症 强迫症 对食物的渴求或贪食症,SRI,NE功能不足的症状表现, 难以将注意力集中在目标行为上 工作记忆障碍 信息加工过程缓慢 抑郁的情感 注意障碍 精神运动迟滞 疲乏,NRI,DA功能不足的症状表现,运动迟滞动机不足驱动力不足情感低落无愉快感认知损害,DRI,定义,焦虑：一种处于应激状态时的正常情绪反应，表现为内心紧张不安、预感到似乎要发生某种不利情况属于人体防御性的心理反应，多不需医学处理焦虑状态：一组症状综合征，包括躯体性、精神性以及运动性焦虑症状，个体有与处境不相符的
4、情绪体验，可伴睡眠困难，属病理性，一般需医学处理焦虑障碍：即焦虑症，是一类疾病诊断，症状持续、痛苦，严重影响患者日常功能，并导致异常行为，需要治疗,综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181,焦虑障碍的主要临床表现,过度焦虑,过分担心,恐惧或害怕,对某种场合或境遇表现出特别的紧张、害怕与敏感 担心意外发生，自己会失态或发疯 常伴有明显的心悸、胸闷、气急等,总感到心神不定好像有什么不好的事情将要发生 对平时从不担心的事情也担惊受怕 无法控制这种担心,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7,焦虑症状
5、及简易筛查,躯体症状,情感症状,运动症状,动作多，难以安静落座、经常变换姿位，躯干四肢震颤，深长呼吸、过度换气或常叹气，捶胸，搓手顿足，头颈身体发紧僵硬、无法放松等,口干、出汗、心悸、呼吸困难、喉部堵塞感、气急、尿频/急，面色潮红/苍白、阵发性发冷/热，颤抖、头昏/晕、失平衡感，四肢酸软乏力，腹部不适、恶心、呕吐、腹泻、疼痛,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7,12,焦虑障碍,焦虑障碍是过度焦虑、恐惧、担心、回避和强迫性仪式性动作等为主要特征的组合，达到损害功能或明显苦恼的程度下列标准有助于把握焦虑障碍的诊断,导致社会或人际交往功能的损害甚至
6、丧失,为了减轻焦虑而采取的回避行为影响了日常活动,包括出现有临床意义的、难以解释的躯体症状和/或强迫思维、行为，侵入性回忆等,结合发生时的家庭、社会、文化、行为习惯等方面的背景考虑，其严重程度和/或持续时间超出通常所理解的范围,要点,1,1,3,4,2,吴文源等，焦虑障碍防治指南，2010,抑郁症与焦虑障碍症状的异同躯体症状,吴文源等，焦虑障碍防治指南，2010，21,抑郁症与焦虑障碍症状的异同感受,吴文源等，焦虑障碍防治指南，2010，21,抑郁症与焦虑障碍症状的异同思维与行为,吴文源等，焦虑障碍防治指南，2010，21,诊断思路初查和识别,对焦虑症状的询问： 先围绕躯体或生理症状：心慌、气
7、急、多汗、尿频、入睡困难等 然后侧重心理或精神症状：心神不宁、烦躁不安、莫名紧张与担心等 焦虑识别：反复主诉多种躯体不适；过度的担心和犹豫、反复询问；表现烦躁、缺乏耐心等；难以解释的症状和睡眠问题,非言语性行为活动患者言不由衷避免主观推测察言观色,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7,综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181,如果回答阳性有2项或以上，则需进一步作精神检查。,焦虑症状的简易筛查,可采用“90秒4问题询问法”快速筛查焦虑症状,综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.
8、2012;92(31):2174-2181,GAD-7量表内容简单、可操作性强，每个条目03分，总分就是将7个条目的分值相加，总分值范围021分,姓名：-,日期：-,根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画,总分= + + + .,Spitzer RL, et al. Arch Intern Med. 2006;166:1092-1097,诊断思路量表应用：GAD-7量表,治疗原则,1、全面评估 躯体疾病及其治疗药物的影响 焦虑抑郁的严重程度 精神药物治疗的获益与风险 治疗的耐受性、依从性及监测措施症状较轻者仅需予以关注或心理支持 症
9、状明显影响治疗或康复者，药物或心理治疗 精神症状严重者建议精神科会诊或转诊,治疗原则,2、治疗联盟 与患者及其家属进行有效沟通，有助于消除疑虑、缓解紧张、澄清误会、重建信心 良好的治疗联盟是提高治疗依从性、取得疗效的基本保证,综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181,3、综合治疗 4、个体化治疗,治疗策略,1、选择适宜的药物有效控制原发疾病2、不同躯体疾病伴发焦虑抑郁障碍治疗策略不同：,急性起病伴发焦虑抑郁治疗病情稳定，症状消失后即可逐步减药或停药长期患病或慢性躯体疾病伴发者，急性期控制临床症状后还需巩固治疗既往有焦虑抑郁障碍发病史者需要全
10、程实施，即急性期、巩固期、维持期,综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181,治疗策略,3、急性期治疗：一般12周起效，严重患者延长至24周；可短期联用苯二氮卓类药物治疗；焦虑抑郁症状改善50%平均时间为24周；药物治疗68周无效，建议申请精神科会诊或转精神科治疗4、巩固期治疗：治疗时间差异较大，至少36个月，在此期间患者病情不稳，有较大复发的风险。5、维持期治疗：6l2个月。维持治疗结束后，病情稳定可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测病情反复的临床征象，一旦发现病情反复征象，可迅速恢复原治疗。,综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学
11、杂志.2012;92(31):2174-2181,治疗措施,1、药物治疗 2、心理治疗,综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181,适用于轻型、缓解期患者 良好的医患关系 良好的治疗环境 积极暗示，建立康复信心 解释药物作用 适当的病情解释，减轻心理负担 家庭成员教育，争取社会家庭的支持 认知行为治疗,综合医院焦虑抑郁的药物治疗选择,药物治疗的基本原则： (1)明确诊断，充分评估药物治疗的必要性和安全性 (2)精神药物治疗选择须根据患者年龄、所患躯体疾病的性质、严重程度、症状特点、治疗药物以及患者对精神药物的耐受性、选择偏好以及药物费用负担等
12、因素 (3)药物治疗前向患者及家人介绍药物性质、作用、起效时间、疗程以及可能发生的不良反应及对策,综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181,药物治疗的基本原则： (4) 药物宜小剂量开始逐步递增，躯体状况较差的患者初始剂量更小（推荐起始剂量的1/2-1/4），尽可能采用最小有效量，以提高服药依从性和安全性 (5) 优先选择安全性高、抗焦虑抗抑郁疗效确切的选择性5-HT再摄取抑制剂、选择性5-HT及NE再摄取抑制剂、NE及特异性5-HT能抗抑郁药、5-HT受体拮抗和再摄取抑制剂、选择性5-HT1A受体激动剂以及其它药物(氟哌噻吨美利曲辛等),
13、综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181,综合医院焦虑抑郁的药物治疗选择,药物治疗的基本原则： (6)治疗早期可酌情联用BZD类药物，有助于快速控制焦虑、改善睡眠、减少抗抑郁药物的不良反应，但持续用药不宜超过4周 (7)治疗期间应密切观察病情变化，及时调整药物剂量，尤其注意与躯体疾病治疗药物的相互作用，及时处理药物不良反应,综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181,综合医院焦虑抑郁的药物治疗选择,药物治疗的临床选择,综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31
14、):2174-2181,（1）选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRI)：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰抑制突触前5-羟色胺能神经末梢对5-羟色胺的再摄取疗效确切，不良反应少，耐受性好，服用方便，应用广泛（2）选择性5-HT及NE再摄取抑制剂(SNRI)：文拉法辛和度洛西汀相对于SSRIs类，一些荟萃分析证实SNRIs稍优,（3）NE及特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA)：米氮平通过增强NE、5-HT能的传递及特异阻滞5-HT2、5-HT3受体，拮抗中枢去甲肾上腺素能神经元突触2自身受体及异质受体。临床特点镇静作用明显，能改善食欲，抗胆碱能作用轻,药物治疗的临床选择,
15、综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181,(4)5-HT受体拮抗和再摄取抑制剂(SARIs)：曲唑酮具有拮抗5-HT2受体，兴奋其他受体特别是5-HT1A受体而发挥作用。与镇静药物联用会加强中枢抑制，包括酒精的抑制作用，降压药慎用,(5)选择性5-HT1A受体激动剂：丁螺环酮和坦度螺酮主要与5-HT1A具有较强的亲和力，能够激活突触前5-HT1A受体，抑制神经元放电，减少5-HT的合成与释放，但对突触后5-HT1A受体具有拮抗作用,药物治疗的临床选择,综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-21
16、81,（6）苯二氮卓类药物(BZD)主要作用于抑制性神经递质-氨基丁酸系统（GABA）最大缺点是易产生耐受性，长期应用产生依赖性（精神和躯体依赖），连续用药6个月者为550%，短半衰期药物较容易发生，因而不宜单一长期使用常见不良反应：嗜睡、头痛、激越、抑郁、食欲减退、记忆障碍等，老年体弱者易于出现共济失调、感知障碍、呼吸抑制等,药物治疗的临床选择,综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181,（7）其它药物：氟哌噻吨美利曲辛(黛力新，Deanxit)每片含0.5mg氟哌噻吨以及10mg美利曲辛。前者是抑制突触后D1、D2受体的抗精神病药，后者是抑制5-HT和NE再吸收的抗抑郁剂具有抗焦虑、抗抑郁和兴奋特性，适用于轻、中度焦虑及伴发抑郁患者常用剂量为1-2片/日不良反应较轻，耐受性好，长期使用注意锥体外系反应，尤其老年人应密切观察,
