儿童呼吸系统疾病-肺炎2017.

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1、儿童呼吸系统疾病 支气管肺炎,2016年11月07日湘潭市中心医院 儿科一区,概 述,支气管肺炎,肺炎指由不同病原体或其他因素所致之肺部炎症（以支气管肺炎最常见）,共同临床特点:发热、咳嗽、气促、呼吸困难以及肺部固定湿罗音,我国小儿死亡的首位原因,儿科常见病,冬春季节发病率高,内 容 提 要,儿童呼吸系统解剖特点,病理生理特点,儿童肺炎分类,临床表现及体征,辅助检查,诊断及治疗,儿童肺的结构特点,横膈,肺,细支气管,肺泡,气管,支气管,儿童呼吸系统解剖特点,图1 肺小叶模式,静脉,软骨,平滑肌,动脉,毛细血管,细支气管,终末细支气管,呼吸性细支气管,肺泡管,肺泡囊,肺泡,儿童肺的发育分期,腺期

2、（5-17周）：到17周 呼吸道的所有传导区均已出现，但还不能进行气体交换（这个时期出生的胎儿不能存活）,成管期（16-25周）：气管、终末支气管生长增大，肺组织开始形成丰富的血管。至24周肺泡管形成。最后，部分终末肺泡囊形成，是呼吸成为可能（这个阶段出生的胎儿存活的机率很小）,成囊期（24周-出生）：大部分终末肺泡形成，它们的气道上皮细胞开始变为扁平，毛细血管扩张。血气屏障发育较为完善。,肺泡期（胎儿晚期-出生后8岁）：至32周肺泡样结构形成。肺泡上皮层逐渐变成鳞状上皮，从而能进行气体交换。出生后95%成熟肺泡发育完善。,喉环状软骨下缘上呼吸道：鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、喉下呼吸道：气管、支气管

3、、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺泡,儿童呼吸系统解剖特点,呼吸道 分界线,支气管肺炎,儿童呼吸系统解剖特点,下呼吸道解剖特点,气管:狭窄、粘膜富血、软骨弹性差 易阻塞纤毛运动差、不易清除微生物 易感染右支气管粗、短、直 异物易坠入肺组织:肺泡量少、间质旺盛 血多气少易缺氧弹性差、无kohn氏孔 肺不张,呼 吸 功 能,潮气量：安静呼吸每次吸入或呼出的气量 肺活量：一次深吸气后最大呼气量。小儿50-70ml/kg年 龄 肺活量值(ml) 潮气量值(ml) 新生儿 140 15-20 1岁 500 30-70 6岁 1000-1800 150 成人 2700-6300 400,气候突变、护理不当

4、、通风不良某些疾病因素 (先天性心脏病、佝偻病、营养不良),诱 因,大叶性肺炎 间质性肺炎毛细支气管炎,分 类,病因分类,病毒性肺炎 细菌性肺炎支原体肺炎 衣原体肺炎 原虫性肺炎 过敏性肺炎真菌性肺炎 非感染病因所致肺炎吸入性肺炎,分 类,病程分类,急性： 1月迁延性： 1-3月慢性：3月,临床表现分类,典型性肺炎非典型性肺炎,轻症肺炎重症肺炎,分 类,感染地分类,社区获得性 肺炎（CAP）院内获得性 肺炎（HAP）（新生儿肺炎）,病 理,以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。肺泡内充满渗出物，若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更为广泛。管腔部分或完全阻塞引起肺气肿或肺不张不同病原肺炎的病理改

5、变亦不同 细菌性肺炎以肺实质受累为主病毒性肺炎则以间质受累为主,病 理 生 理,2.酸碱平衡失调及电解质紊乱 严重缺氧时,无氧酵解增强,常引起代谢性酸中毒 二氧化碳排出受阻，可产生呼吸性酸中毒 水潴留，造成低钠血症,1.呼吸功能不全由于通气和换气障碍 氧/肺泡/血液 血含氧量致低氧血症 二氧化碳/血液/肺泡 CO2 SaO2 85%, 还原血红蛋白50g/L时，出现发绀 PaO2 50mmHg(6.67kPa)PaCO2 50mmHg(6.67kPa)即为呼吸衰竭,病 理 生 理,病 理 生 理,3.循环系统心肌炎 右心负荷增加 心力衰竭 弥散性血管内凝血（DIC）,4.神经系统颅内压增加脑水

6、肿中毒性脑病,5.胃肠道功能紊乱 胃肠功能紊乱 腹泻、呕吐 中毒性肠麻痹 消化道出血,病 理 生 理,临床表现及体征,轻症 主要累及呼吸系统 无其他系统合并症 主要症状：发热 咳嗽 ：刺激性干咳或咳嗽有痰 气促 全身症状： 精神不振，食欲减退等体征： 呼吸增快：40-80次/分鼻翼煽动发绀肺部较固定的中、细湿罗音,重症 除呼吸系统外，尚累及其它系统 循环系统： 心肌炎 神经系统： 中毒性脑病、脑水肿 消化系统： 中毒性肠麻痹 、 消化 道出血DIC:,辅 助 检 查,正常胸片,支气管肺炎,1.胸部影像学（X线检查）,辅 助 检 查,1.胸部影像学（肺部CT）,辅 助 检 查,2.病原学检查,呼

7、吸道合胞病毒,副流感病毒,腺病毒,流感病毒,病 毒 感 染,常 见 致 病 菌 感 染,溶血性链球菌,金黄色葡萄球菌,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,痰培养,抗原或核酸检测,特殊病原体 （支原体、结核）,辅 助 检 查,3.外周血检查,血气分析,反映肺通、换气功能及酸碱状态的客观指标主要指标：PH值：7.35-7.45PaO2：10.6kpa(80mmHg)PaCO2：4.67-6.00kpa(35-45mmHg)HCO3-:20-22mmol/L,外周血检查,1.血常规：WBC 增高、N增高- 提示细菌感染WBC正常或降低、L增高- 提示病毒感染2.血涂片：可见核左移，胞浆中可见中毒颗粒；有时可见

8、异型淋巴细胞C反应蛋白（CRP）：细菌感染时，血清CRP浓度上升,24,辅 助 检 查,诊 断 及 治 疗,鉴别诊断 急性支气管炎 以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干湿罗音。肺结核 婴幼儿活动性肺结核的症状及X线影象改变与支气管肺炎相似之外，但肺部罗音常不明显。支气管异物 吸入异物可致支气管部分或完全阻塞而导致肺气肿或肺不张，易继发感染、引起肺部炎症,诊 断 及 治 疗,（一）一般治疗,保持室内空气流通，室温（18-20C）相对湿度60%。保持呼吸道通畅，及时清除上呼吸道分泌物，变换体位，以利痰液排出。加强营养，饮食应富含蛋白质和维生素、少量多餐，重症不能进食者，可

9、给予静脉营养。,1.氧疗：流量0.5-1L/min,浓度40% 2.保持呼吸道通畅3.心力衰竭的治疗： 吸O2、镇静、强心、利尿4.纠正水、电解质与酸碱平衡,（二）对症治疗,（三）抗感染治疗,药物选择 ：针对病原用药 使用原则：早治疗，足量，足疗程 治疗疗程 ：体温正常后5-7天，症状体 征消失后3天停药,诊 断 及 治 疗,抗生素的选用,（四）糖皮质激素的应用,作用：糖皮质激素可减少炎性渗出物，解除支气管痉挛，改善血管通透性和微循环，降低颅内压适应症: . 中毒症状明显；. 严重喘憋；. 伴有脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼吸衰竭等地塞米松常用剂量：0.1-0.3mg/kg.d，疗程3-5

10、日。,生物制剂的应用,血浆 静脉注射用丙种球蛋白（IVIG）,诊 断 及 治 疗,（五）对合并其他疾病和并发症的治疗,对佝偻病、营养不良，应给予相应治疗 对并发脓胸、脓气胸者应及时抽脓、抽气。遇到下述情况宜考虑胸腔闭式引流； 年龄小，中毒症状重；脓液粘稠，经反复穿刺抽脓不畅者；张力性气胸 肺大泡一般可随炎症的控制而消失,诊 断 及 治 疗,治疗原则：控制炎症、改善肺的通气功能、对症支持治疗、防止和治疗并发症,两种常见的非典型支气管肺炎,毛细支气管炎,概述最常见病原体：呼吸道合胞病毒（RSV），占50%以上，RSV是RNA病毒，分A/B两个亚型，南方夏秋季流行，北方冬春季节流行，数年会出现1次爆

11、发流行，其他病原有副流感病毒、腺病毒。肺炎支原体等。毛细支气管炎主要发生于2岁以下的婴幼儿，峰值发病年龄为2-6月龄，38.5摄氏度或有感染症状时需做血培养；（3）重症、尤其是具有机械通气指征时需进行动脉血气分析。,毛细支气管炎,治疗 1.中、重度毛细支气管炎患儿需要住院治疗，对于有危险因素的患儿应放宽住院指征 2.转入ICU指征：对给予浓度50%的氧吸入仍不能纠正严重呼吸困难或窒息的患儿。 3.药物治疗：（1）支气管扩张剂：2受体激动剂，可试验性雾化吸入 （2）糖皮质激素：不推荐常规使用全身应用，可选用雾化吸入 （3）抗菌药物、利巴韦林及胸部物理疗法：不常规使用。治疗原则：包括保持呼吸道通畅

12、，监测病情变化、供氧以及保持水电解质内环境稳定。,毛细支气管炎,概述肺炎支原体：是介于细菌与病毒之间的微生物，经飞沫和直接接触传播，潜伏期1-3周，无季节性，北方秋冬多，南方春夏多。MPP好发于学龄期儿童，近年来，5岁以下儿童MPP的报道有增多。MPP占社区获得性肺炎（CAP）的10%-40%；有研究发现无呼吸道感染症状的儿童MP携带率为21.2%。发病机制：（1）粘附（2）免疫损伤（3）产生CARDS毒素。,肺炎支原体肺炎（MPP）,X线影像学表现 1.类小叶性肺炎：点状、小斑片状浸润影 2.类似病毒性肺炎：间质改变 3.类似细菌性肺炎：节段性/大叶性实质浸润影 4.肺门淋巴结肿大性 婴幼儿

13、：多表现为间质病变或散在性斑片状阴影；年长儿：以肺实质性病变及胸腔积液多见： 肺部CT：结节状或或小斑片状影、磨玻璃影、马赛克征、树芽征、支气管充气征、淋巴结大、胸腔积液等，部分可表现为坏死性肺炎。 肺实变较间质病变吸收慢，合并感染时也吸收慢，一般4周时大部分吸收，8周时基本完全吸收。,临床表现 呼吸系统表现：可急可缓，以发热和咳嗽为主要表现可伴头痛、胸痛、胸闷等；多无气促及呼吸困难，婴幼儿症状相对较重，可出喘息或呼吸困难，年长儿肺部湿罗音出现相对较晚，可有肺部实变体征，病程可持续2周甚至更长。 其他系统表现：25%的MPP患儿有其他系统表现，包括皮肤、粘膜系统（斯-琼综合征）、心血管系统(心

14、机损害)、神经系统（吉兰-巴雷综合征）、消化系统（肝功能损害）等，常发生在起病后2天-数周。,肺炎支原体肺炎（MPP）,影像学表现,肺部CT,胸片（X线）,肺炎支原体肺炎（MPP）,难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）定义：一般认为，经大环内酯类抗菌药物正规治疗7天及以上，临床征象加重，仍持续发热，肺部影像学加重者，考虑为RMPP。表现：年长儿多见，咳嗽剧烈，呼吸困难等。胸部影像学进行性加重，病灶范围扩大，密度增高，胸腔积液，甚至坏死性肺炎和肺脓肿。易累及其他系统，甚至引起多器官功能障碍。RMPP发生的机制：1.MP的型别与载量；2.MP耐药；3.粘液高分泌；4.高凝状态；5.混合感染；6.社区获

15、得性呼吸窘迫综合征毒素（CARDS）产生等。,肺炎支原体肺炎（MPP）,实验室诊断 1.病原学诊断：（1）分离培养：需10-14天，早期诊断意义不大；快速培养敏感性和特异性均不高，价值有限。 （2）血清学诊断：检测抗原和抗体 A.明胶颗粒凝集试验（PA）：检测IgM和IgG混合抗体；单次抗体滴度1:160，诊断近期感染有参考价值 B.酶联免疫吸附试验（ELISA）：可分别检测IgM和IgG；单次MP-IgM阳性，对诊断MP的近期感染有价值 MP-IgM:感染后早期抗体，一般感染后4-5天出现，婴幼儿免疫功能不完善，可出现假阴性 （3）核酸诊断：RT-PCR、环介导等温扩增（LAMP）技术等 2.血氧饱和度测定：根据病情选择。 3.其他相关检查：（1）外周血细胞计数（2）C反应蛋白（CRP）（3）血清学检查：ADH、D-二聚体、PCT,