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1、肝硬化腹水共识意见解读与争议,北京京科肝泰医院,Ascites,肝硬化是腹水最常见的病因 腹水是肝功能失代偿最常见的临床表现,Ascites(Prognosis ),约50%肝硬化患者10年内出现腹水 一旦出现腹水,肝硬化病人生存率逐年下降 约10%的肝硬化腹水病人对利尿剂治疗无反应,这部分病人1年生存率是25%,Arroyo V and Colmenero J. J Hepatology, 2003;38(S1):69-89,重视肝硬化腹水规范化诊治,有可能改善病人生存率？,讨论内容,诊断性腹腔穿刺指征及其腹水分析? 肝硬化腹水常用治疗方法及其疗效评估? 顽固性腹水定义及其治疗方法评价? 自
2、发性细菌性腹膜炎判断和防治?,B超检查可探查出少至100 ml的腹水 腹水实验室检查是确实腹水性质的关键 原则上肝硬化患者首次出现腹水或腹水治疗效果不佳时，均应行诊断性腹水穿刺检查,腹水的诊断和鉴别诊断,Runyon BA. Hepatology, 2009;49:2087-2107,腹水检验,肝硬化腹水检验的基本项目 腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和白蛋白,腹水检验(解读),腹水细胞计数是最重要的检查 任何原因的炎症性腹水都可导致中性粒细胞计数250/mm3 对于血性腹水,每250个红细胞要减去1个中性粒细胞,来校正从血液进入腹水中的中性粒细胞数,腹 水 分 类,外观淡黄、透明比重1.018
3、细胞计数100/mm3，淋巴细胞为主蛋白定量25 g/L （5-60 g/L )约30%肝硬化腹水蛋白 25 g/L 约20%恶性腹水蛋白25 g/L,肝硬化腹水,29例肝硬化腹水 16.6 12.0 g/L15例恶性腹水 37.0 12.8 g/L,Pare P, et al. Gastroenterology, 1983;85:240,SAAG 是鉴别肝硬化腹水和恶性腹水的最好指标,血清-腹水白蛋白梯度 （Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG）,Runyon BA, et al. Ann Intern Med, 1992;117:215,901对血清、腹
4、水标本,腹水蛋白总量鉴别门脉高压性腹水 准确率55.6%,腹水蛋白总量 （Ascites fluid total protein, AFTP）,Runyon BA, et al. Ann Intern Med, 1992, 117:215,血清-腹水白蛋白梯度 （Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG）,SAAG 鉴别门脉高压性腹水 准确性96.7,SAAG 11 g/L提示门脉高压性腹水SAAG 11 g/L为非门脉高压性腹水SAAG不受利尿和腹水穿刺的影响血清与腹水标本应在同一小时或同日内抽取SAAG 11g/L不能排除门脉高压基础上并发的腹水感染或腹腔肿
5、瘤转移，也无助于鉴别其病因,Runyon BA. Hepatology, 2009;49:2087-2107 Runyon BA, et al. Ann Intern Med, 1992;117:215-220,血清-腹水白蛋白梯度 （Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG）,CA125是1981年Bast等人用卵巢浆液性囊腺癌细胞系免疫纯种小鼠获得的单克隆抗体 卵巢癌、肝癌、胰腺癌等多种恶性肿瘤标志物 肝硬化患者血清及腹水CA-125均明显升高 结核性腹膜炎患者血清及腹水CA-125也可显著升高，少数患者甚至可超过1000 Ku/L。,腹水CA-125的诊断
6、价值,推荐意见(1.1),住院或门诊有临床新出现明显腹水患者需要进行腹腔穿刺术获取腹水 (Class I, Level C) 因为出血非常少见，所以不推荐在腹腔穿刺术之前常规预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板(Class III, Level C) 初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和SAAG。（-2级）。,HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 6, 2009,推荐意见(1.2),如果怀疑腹水有感染，则于抗生素使用前在床旁用血培养瓶进行腹水培养。（-2级）：10ml, 同时作需氧与厌氧培养,敏感性接近90% 为证实所怀疑的可能疾病(内脏破裂或局限性脓肿，乳糜性腹水
7、，胰腺炎，胆道或胃肠穿孔，胃肠穿孔) ，可进行其他检查。(Class IIa, Level C) 由于检测血清CA125无助于腹水的鉴别诊断，故不推荐用于任何类型的腹水患者 (Class III, Level B),HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 6, 2009,讨论内容,诊断性腹腔穿刺指征及其腹水分析? 肝硬化腹水常用治疗方法及其疗效评估? 顽固性腹水定义及其治疗方法评价? 自发性细菌性腹膜炎判断和防治?,病因治疗,戒酒可减少肝细胞的损伤,对可逆性酒精性肝病有改善作用,对于嗜酒者还可能降低门静脉压力 非酒精性肝病不易逆转,当有腹水出现时，这类患者最好列入等待肝移植的名单中，
8、而不是仅依靠药物治疗。,OMGE practice guideline :management of ascites complicating cirrhosis in adults,腹水的治疗策略,一线治疗卧床休息、限钠、利尿剂治疗二线治疗治疗性穿刺放腹水三线治疗腹水浓缩回输、腹腔-颈静脉引流、TIPS、肝移植,肝硬化腹水一线治疗策略与争议,卧床休息? 限钠? 限水? 腹水疗效判断标准？,共识与争议之一,6例肝硬化腹水和6例充血性心衰患者不同体位利尿,Ring-Larsen H, et al. BMJ, 1986;292:1351,体位对利尿的影响,直立体位激活RAAS系统损害肾脏灌注减少钠
9、的排泄导致水钠潴留,理论上推测卧位可提高利尿效果临床常规应用无对照研究支持各指南并不推荐,Moore KP, et al. Gut, 2006;55:1 Runyon BA. Hepatology, 2009;49:2087-2107,卧床休息,限钠是否应作为常规？限钠对生存期的影响限钠的程度低钠血症的处理,关于限钠的争议,刘建军, 吴晓英. 中华消化杂志, 2007；27:330,曾欣, 林勇, 谢渭芬. 中华消化杂志, 2007；27:331,重新认识与评价肝硬化腹水的几个问题,关于肝硬化腹水治疗中“限钠”之我见,学术争鸣,腹水治疗是否应该限钠？,刘建军等. 中级医刊, 1994; 29:
10、62,限钠组 148例 不限钠组 76例腹水消失时间 20 d 限钠组 36例（24.3%） 不限钠组 59例（77.6%）,对肝硬化腹水病人限钠问题的重新评价,结论：不限钠缩短腹水消退时间,限钠组：139例 补钠组：56例3%氯化钠 300ml/d,刘建军等. 中国全科医学, 1999; 2:11,腹水消失时间 20 d限钠组：33例（23.7%）补钠组：56例（100%，平均13 d）,高渗氯化钠对肝硬化腹水病人 消胀作用的临床研究,结论：补钠缩短腹水消退时间，增加尿量,非随机对照研究无纳入和剔除标准无患者分组依据未提供患者基本资料：肝功能、腹水等治疗因素（利尿剂等）,研究存在的问题,刘建
11、军等. 中国全科医学, 1999;2:11 刘建军等. 中级医刊, 1994;29:62,总结3个RCT，共201例肝硬化腹水 目的：研究不限钠的优缺点,Reynolds TB, et al. Gut, 1978;19:549,不限钠优点:改善饮食口味减少低钠血症不限钠缺点:腹水消退困难,限钠治疗的优缺点,最重要RCT（严格限钠 21 mmol/d + 利尿）,Gauthier A, et al. Gut, 1986;27:705,限钠治疗的作用,Gauthier A, et al. Gut, 1986;27:705,两组肝功能无明显差别,Gauthier A, et al. Gut, 198
12、6;27:705,治疗14天结果,不限钠者腹水较顽固限钠者腹水消退时间缩短,轻度限钠：120 mmol/d限钠： 40 mmol/d两者腹水治疗效果无差异（RCT） Bernardi M, et al. Liver, 1993;13:156严格限钠：22 mmol/d肾功能损害和低钠血症明显增加Reynolds TB, et al. Gut, 1978;19:549Levy VG, et al. Hepatogastroenterology, 1983;30:15,限钠程度的研究,Gauthier A, et al. Gut, 2006;27:705,指南推荐意见,Runyon BA. Hep
13、atology, 2009;49:2087-2107,Gauthier A, et al. Gut, 2006;27:705,指南推荐意见 (level 5),血钠126-135 mmol/L-继续利尿，注意监测电解质 血钠121-125 mmol/L，肌酐正常-停止利尿，谨慎治疗 血钠同上，肌酐高于150 mol/L或120 mol/L，并继续上升-停止利尿，并扩容 血钠120 mmol/L-停止利尿，补充胶体或补钠（24h内血钠上升12mmol/L）,临床常规应用，几乎成标准治疗方法目前尚无临床试验观察限水的疗效各指南并不推荐严重低钠血症可限水（120-125 mmol / L）,Moor
14、e KP, et al. Gut, 2006;55:1 Runyon BA. Hepatology, 2009;49:2087,限水的作用,卧床休息：不推荐 限水：目前尚无临床试验观察限水治疗的疗效 限钠：治疗腹水的重要措施过度限钠并不可取适当限钠（5.2 g/d）并配合利尿剂治疗,对未出现腹水的肝硬化患者 不必预防性限钠,腹水一线治疗小结,90%的腹水病人，尤其是已实行饮食盐控制达到盐平衡的病人需要利尿剂治疗 开始常规口服利尿剂的方法为早晨顿服100mg安体舒通,或100mg安体舒通+ 40mg 速尿 如果体重减轻和尿钠排泄未达到要求,单剂量的安体舒通可增加至每天200mg ,如有必要可增加
15、至每天400mg。或者是速尿和安体舒通的剂量同时增加,其比例维持在2 :5 最大剂量为每天160mg 的速尿和400mg 的安体舒通,利尿剂治疗推荐方案,OMGE practice guideline :management of ascites complicating cirrhosis in adults,利尿剂治疗反应和并发症的监测指标？,利尿剂疗效判定标准,利尿剂治疗有效 无外周性水肿患者体重减 轻78mmol/day,利尿剂治疗无效 4天平均体重减少200g/day, 且尿钠排泄78mmol/day,K P. Moore, et al. Hepatology, 2003;38:25
16、8-266 Bruce A, et al. Hepatology. 2004；39：841856,治疗反应监测量化标准？,收集24小时尿液计算Na+、K+和肌酐，目标是尿钠超过78 mmol/L（如果加上每天10mmol/L的非尿钠丢失，则是88 mmol/L）体重每天减少0.5kg和达到Na+负平衡是理想的目标，有外周水肿的病人能够承受更大程度的钠排出和更快速的体重下降尿钠排出超过78 mmol/L而治疗失败的病人，原因是饮食不顺从如果3天后尿中氯化钠排出未增加或者体重未减少，可增加利尿剂。,利尿剂使用的并发症及其停用指征,利尿剂使用的并发症 氮质血症（最常见） 离子紊乱 循环血容量减少 肝性脑病,停用利尿剂的指征 肝性脑病 尽管限水,血钠仍 2mg/ L 高钾血症和代谢性酸中毒(螺内酯),腹水二线治疗,大量放腹水后补充白蛋白？,共识与争议之二,肝硬化腹水分级治疗策略,一级腹水：仅能通过超声检查测出的腹水。一般不需要特殊治疗 二级腹水：伴有腹胀的中等量腹水。需要低盐饮食和利尿剂治疗 三级腹水：腹水量大，伴有明显的钠潴留（尿钠排出10 mEq/d ），需要增加治疗性腹腔穿刺术和输注白蛋白治疗,
