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1、第二章 呼吸系统疾病病人护理,第七节 肺炎病人的护理,学习目标,1.掌握肺炎的护理。 2.熟悉各种肺炎的临床特点，诊断和治疗要点。 3.了解各种因素与肺炎的关系,概 述,概念：是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由多种病因引起，如感染、理化因素、免疫损伤、过敏及药物等。,发病情况,WHO在最近一份报告中指出，在全球引起发病和造成死亡的疾病中，下呼吸道感染（主要是肺炎）被列为第三位高危害疾病。 我国在北京等九城市通过对60岁以上的老年人进行重点调查后，发现其在所患常见病中26%为肺炎. 尽管新的强效抗生素和有效的疫苗不断投入临床应用，但其发病率和病死率仍然很高。,肺 炎 分 类,病因,感染：最常
2、见的病因,非感染: 理化、免疫、药物、过敏,一、解剖分类,大叶性(肺泡性)肺炎 1、肺泡炎变肺泡间孔单个、多个肺叶肺段。 肺实质炎变，不累及支气管。 2、致病菌：多为肺炎链球菌。 3、胸部X线显示肺叶或肺段的实变阴影。,右上叶肺炎,水平裂,正常,大叶性肺炎,一、解剖分类,小叶性(支气管性)肺炎 1、起于支气管细支气管终末细支气管肺泡的炎症。 2、病原体：肺炎球菌、葡萄球菌、病毒。多继发于支气管炎、支气管扩张等 3、X线示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影,边缘密度浅而模糊，无实变体征。,左上肺播散性斑点状阴影,正常,支气管肺炎,一、解剖分类,间质性肺炎 1、累及支气管壁及周围组织, 肺泡壁。因病
3、变在间质，呼吸道症状轻,异常体征少。2、由细菌、支原体、病毒或卡氏肺囊虫等引起。3、X线示一侧或双肺下部的不规则条索状阴影,从肺门向外伸展,可呈网状。,间质性肺炎,正常,肺 炎 分 类 二、按病因分类（感染性肺炎),1、细菌性肺炎,需氧G球菌：肺炎链球菌、金葡菌 需氧G杆菌：克雷白、绿脓杆菌 厌氧杆菌：棒状、棱形杆菌等 其他：卡他莫拉菌、分枝杆菌等,肺 炎 分 类,2、病毒性肺炎：流感、冠状病毒 3、非典型病原体肺炎：支原体、衣原体、军团菌 4、真菌性肺炎 ：曲菌、放线菌、白念球菌 5、其他病原体：立克次体、弓形虫,（二）非感染性肺炎,放射性损伤引起放射性肺炎纤维化化学性肺炎吸入胃酸、刺激性气
4、体类脂性肺炎吸入内源性脂类物质,肺 炎 分 类,三、患病环境分类,1、社区获得性肺炎（CAP）：肺炎球菌40G杆菌202、医院获得性肺炎（HAP）：肺炎球菌约30G杆菌50 常继发于有原发病的危重病人 耐药多 死亡率高,1、社区获得性肺炎 CAP,1、定义：指在医院外罹患的感染性肺实质的炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病。 2、临床诊断依据：a、新近出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰，胸痛；b、发热；c、肺实变体征和/或湿罗音；d、WBC10*109/L或20109/L或106mol/L或BUN 7.1mmol/L 、 X线胸片等。 ICU：重症肺炎,辅
5、助检查,1血常规：白细胞增多数，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移或中毒颗粒出现。 2痰液检查：痰涂片检查有大量中性粒细胞和革兰阳性、带夹膜的双球菌或链球菌。 3X线检查：是诊断肺炎的重要依据。实变期可见大片状均匀致密的阴影。,三、处理要点,抗感染+对症+支持 1、抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。 经验治疗：根据本地区、本单位流行病学资料选择抗生素 抗病原体治疗：根据培养及药敏试验结果，选用敏感的抗生素。,首选青G，用药途径和剂量视病情轻重及有无并发症而定 疗程一般14天，或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数天,2、患病环境不同，选择抗生素也不同。 青壮年、无基础疾病CAP：大环
6、内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素、喹诺酮类等 老年、有基础疾病CAP：第二、三代头孢菌素、喹诺酮类，或联合大环内酯类等 HAP：第二、三代头孢菌素、喹诺酮类,抗生素分类,1、青霉素类：普鲁卡因青霉素、长效青霉素、哌拉西林 2、头孢菌素：先锋霉素、头孢哌酮、头孢呋辛、头孢曲松、头孢吡肟等。 3、氨基糖甙：链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素 4、四环素类：四环素、土霉素、金霉素及强力霉素 5、氯霉素类：氯霉素 6、大环内脂类：红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、乙酰螺旋霉素 7、抗真菌抗生素 如灰黄霉素。 8、抗肿瘤抗生素 如丝裂霉素、放线菌素D、博莱霉素、阿霉素 9、具有免疫抑制作用的抗生素如环孢霉素
7、。,3、抗生素用药4872小时后评价 体温下降 症状改善 白细胞逐渐降低或恢复正常 X线胸片可无改变,二、支持疗法：止咳化痰、补充营养、水分等 三、并发症处理 经抗菌治疗后，高热常在24h内消退，或数日逐降消退 若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑并发症如脓胸、心包炎或关节炎等，要采用相应措施 有感染性休克者按抗休克治疗,（二）身体状况 1.症状 全身症状：寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀、腹泻呼吸道症状：咳嗽、咳痰：黏液痰铁锈色痰脓稀薄痰胸痛：深呼吸、咳嗽时加重、呼吸困难,护理诊断,气体交换受损 与呼吸道内粘液的堆积，肺部感染等因素致有效呼吸面积减少有关清理呼吸道无效 与痰液过多、粘稠或咳嗽无
8、力有 关 体温过高 与肺部感染有关,潜在并发症：感染性休克,护理措施,1.一般护理,休息：卧床，合适体位 适宜的温湿度：18-20度；55%-60% 多饮水，高热量、高蛋白质、高维生素、易消化流质或半流质饮食饮食,2.病情观察,监测病人神志、体温、呼吸、脉搏、血压和尿量，做好记录，观察热型。 重症肺炎不一定有高热，应重点观察儿童、老年人、久病体弱者的病情变化。,3.对症护理 高热的护理： 首选物理降温 不宜使用阿司匹林 保持床单位及衣服干燥 指导患者有效的咳嗽，排痰，翻身，拍背、雾化吸入等措施 气急发绀：氧疗，每分钟46L,3.对症护理,胸痛的护理：患侧卧位；宽胶布固定患侧胸部 保持口腔、皮肤
9、的清洁 ：做好口腔护理，鼓励病人经常漱口；口唇疱疹者局部涂液体石蜡或抗病毒软膏。,4、感染性休克的护理,（1）病情观察 生命体征 精神意识 皮肤黏膜 出入量及中心静脉压 实验室检查,（2）抢救配合 体位：中凹卧位 高浓度吸氧，氧分压60mmhg 补充血容量：右旋糖酐/平衡液明显酸中毒：单通道输入碳酸氢钠 用药护理：多巴胺，间羟胺,口唇红润，肢端温暖，收缩压在90100mmhg，尿量30ml/h,5.用药护理 注意观察药物疗效及不良反应 氨基糖酐类：注意肝、肾、听神经损害 红霉素口服 进食后过一段时间用药不要饮用酸性饮料静脉 速度不宜过快浓度不宜过高,6.心理护理 ：关心病人，疾病知识，预后。
10、7.健康指导：,课堂小结,肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌所引起的肺实质的炎症，常见于院外感染，常表现为大叶性肺炎。 以突然起病，寒颤、高热（达3940），稽留热，咳铁锈色痰、胸痛为典型特征。病程中期可有肺实变的体征。 首选青霉素G治疗。 护理主要是高热时护理。,葡萄球菌肺炎,葡萄球菌性肺炎是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症，病情较重，如果治疗不当，病死率较高。 葡萄球菌为革兰阳性球菌，感染性疾病常见致病菌，几乎所有组织、器官都可受累。 金黄色葡萄球菌（金葡菌）是最重要的致病菌，致病力极强，是化脓性感染的主要原因。,二、病因与发病机制,金葡菌主要定植于：鼻前庭黏膜，还有腋窝、阴道、皮肤破损处以及会阴等
11、部位 皮肤黏膜的定植是金葡菌感染的重要危险因素 致病物质：毒素与酶 致病力可用血浆凝固酶来测定 耐药株逐渐增多 耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）,三、临床表现,1. 起病急骤 2. 症状 寒战、高热，体温达3940，呈稽留热 伴咳嗽及咳痰 痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状 全身中毒症状 衰弱、乏力、大汗，全身关节肌肉酸痛 严重者可早期出现休克,3. 体征 早期：呼吸道体征轻微，与中毒症状和呼吸道症状不平行。 典型大片的肺实变体征少见病变较大或融合时可有肺实变体征。,四、实验室及其他检查,血常规： WBC，N ，有核左移 血、痰培养：可培养出金黄色葡萄球菌 胸部X线肺段或肺叶实变，或呈小叶样浸
12、润，常有空洞和液平面，也常伴胸腔积液。X线阴影的易变性是金葡萄肺炎的另一重要特征。,五、诊断要点,全身毒血症状，咳脓痰 白细胞计数增高、中性粒细胞比例增加、核左移 胸部X线征象（随访追踪动态变化） 细菌学检查是确诊依据,六、治疗要点,治疗关键：选择敏感的抗生素 金葡菌对青霉素G的耐药率高达90% 治疗应首选耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素 联合氨基糖苷类如阿米卡星，可增强疗效 耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）感染宜用万古霉素,七、预后,病情发展迅猛 预后与治疗及时与否、有无并发症相关 病死率10%30%，年龄大于70岁的病人病死率高达75%,支原体肺炎,临床特点与诊断要点,好发于秋冬季，儿童及青状年多见，上呼吸道感染症状，刺激性干咳，全身症状轻，体征与胸片不平行（X线有明显炎性病灶而肺部无罗音），大环内酯类抗生素诊断性治疗有效。冷凝集试验、特异性血清抗原或抗体检测确诊。治疗首选大环内酯类(如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素)。,
