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1、产程观察与异常分娩的 早期识别,广东东莞 余桂珍 2011.11.25泰安 ,内容提要,决定分娩的因素 正常产程观察 异常分娩的早期识别,决定分娩的因素,传统观念： 产力 产道 胎儿 精神因素,临床实证研究证明 产力 产道 胎儿 羊水 精神因素 产妇对疼痛的耐受性 环境 医院的工作制度与助产士的工作习惯 文化伦理因素 心理护理与情感支持,内容提要,决定分娩的因素 正常产程观察 异常分娩的早期识别,正常产程观察,正常产程与产程划分,产程观察内容,助产士在产程中的作用,正常产程与产程划分,WHO正常产程定义： 妊娠第37-42周 从产程自发性开始直至分娩全程低危 胎儿以枕先露自然分娩 产后母婴状况
2、良好,WHOT特别强调：风险评估贯穿于整个产程中 在正常产程中干预产程要有正当合理的理由,潜伏期：平均为8h 最大时限16h 活跃期：平均为4h 最大时限8h 第二产程：平均1h 最大时限2h,正常产程与产程时限,可持续20-24h活跃期最大时限12h2h无科学理论依据,Firedman Zhang Albers,活跃期宫口扩张速度1.2cm/h 活跃期宫口扩张速度0.5cm/h,我国目前用的标准是 Firedman 标准,产程观察内容,确定临产时间,诊断产程开始的金标准是宫颈容受和扩张的进行性变化 宫颈容受之前，不应该诊断产程开始 只有当宫颈容受良好后才开始进一步扩张,在美国确定分娩开始的时
3、间：由规律宫缩与宫颈的的扩张程度而定，若产妇胎膜未破，宫口扩张至3-4cm或更大，进入产房记录分娩开始时间,子宫变软，消退缓慢，但随着时间延后有进展 胎头可能下降也可能不下降 宫缩可能规则或不规则，持续与间歇时间也可能不规则，宫缩强度+-+ 潜伏期正常时间可持续20-24h 宫缩时产妇一般没有很痛苦的表情，宫缩间歇期可以正常活动 产妇不会感到疲惫,产程观察内容,掌握正常潜伏期特征与时限,产程观察内容,掌握正常活跃期特征与时限,宫颈管完全消退 ，经产妇晚于初产妇 宫颈管扩张速度每小时有所不同，但是随着时间的推移，扩张速度会加快 不同产妇宫颈扩张速度差异非常大胎头进入骨盆，初产妇优于经产妇 随着时
4、间的进展，胎头不断下降,产程观察内容,掌握正常活跃期特征与时限,产妇精神集中、严肃，多数产妇在此期行动受限，懒于正常活动 腰骶部的疼痛下移 多数产妇阴道有血性分泌物排出，呻吟、恶心、呕吐、渴望减少刺激或无助无奈的表情 每个产妇经历的时限差距非常大,产程观察内容,宫颈扩张速度0.5cm/小时 活跃期最大时限12小时 宫颈扩张37cm比7-10cm慢,掌握正常活跃期特征与时限,产妇自发性用力 自然破膜 阴道出现血性分泌物增多 肛门扩张 胎头明显下降 阴道检查不能触及宫颈,宫颈完全扩张 自发用力,产程观察内容,掌握正常第二产程特征与时限,产程观察内容,掌握正常第二产程特征与时限,将第二产程时限定于2
5、小时无科学理论依据 第二产程时限远不及胎儿及母亲的状态重要 母胎情况好，要废除时间的限制 不能仅以产程持续时间来决定产程干预的方式,产程观察内容,掌握正常第二产程特征与时限,第二产程分期：潜伏阶段、活跃阶段 不是所有的产妇都有明显的第二产程潜伏阶段，关键是若产妇有此阶段时，我们要充分认识到，允许产妇和胎儿稍做休息，尊重客观，而不是加快产程。,产程观察内容,掌握产程进展的判断内容,宫颈从后方移到前方 宫颈成熟变软（宫颈成熟消退前移） 宫颈管消退 宫颈扩张 胎头旋转，俯屈和塑型 胎头下降、娩出,传统观念： 宫颈扩张 先露下降,产程观察内容,产力决定分娩的关键因素 产力的特点 影响产力因素 产程中如
6、何保护与维持产力,产力分娩关键因素的观察,产程观察内容,产力分娩关键因素的观察,宫颈成熟,宫口扩张,先露下降,胎儿娩出,完成各种机转,产程观察内容,产力分娩关键因素的观察,节律性,对称性与极性,产力特点,产程观察内容,产力分娩关键因素的观察,中等度以上的恐惧/焦虑 禁食/脱水 仰卧位 子宫肌乳酸中毒或结构异常 医疗干预 药物影响 头盆不称,影响产力的因素,产程观察内容,产力分娩关键因素的观察,正确评估宫缩的收缩情况很重要，宫缩 是产程异常的主要原因，或提示有胎头位置异常。 Ian Donald指出 ：好的宫缩可以等同于将真结合经增加了半英寸,影响产力的因素,产程观察内容,Katz比喻“子宫有一
7、个大脑”非常形象的描述了子宫，胎儿及骨盆的相互作用，当胎儿与骨盆适应不良、不能顺利通过时，子宫收缩力常常减弱，这是子宫对这种相对梗阻的一种反应,产力分娩关键因素的观察,影响产力的因素,产程观察内容,产力分娩关键因素的观察,创造人性化适合个体的的环境 保证充分的营养 让产妇“动起来”自由体位应用 非药物减痛措施的应用 陪伴分娩/给予产妇支持与安慰 以产妇为中心更新制度与流程 仪器设备及物品的配备,助产士在维持良好产力的作用,集待产/分娩/休养的病床,有助于加速产程增加舒适度的工具,让产妇动起来！,提供自由体位分娩的工具,产程观察内容,宫口扩张与先露下降产程代名词,宫口扩张与先露下降的规律 检查方
8、法与频次 评价标准,耐心观察和等待，允许产妇的产程以自己独特的方式发展，从而促进自然分娩,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,0,0,5,4,3,2,1,1,2,3,4,+5,8,12,10,14,16,预备期,扩张期,最大加速期,减速期,第二产程,宫 颈 扩 张 曲 线,先 露 下 降 程 度,(cm),(cm),骨盆期,Firedman宫口扩张与先露下降的规律,产程观察内容,常规清洁消毒外阴会阴区域，检查者带无菌手套，一只手的拇指与食指将阴唇分开，另一只手的食指及中指插入阴道进行检查。按照检查项目的要求，检查完毕，方可将手退出,临产后阴道检查次数与感染的发病率 有关，尤其是早破膜的病
9、例,产程观察内容,宫口扩张与先露下降产程代名词,用阴道检查代替肛门检查 检查的频率一般3-4小时一次，但要 根据每个产妇的的具体情况而定，不要 过于强求多长时间检查一次 当有指针时方可增加检查次数,“8-4-1”计划产程的重新审视与循证,潜伏期：平均为8h 最大时限16h 活跃期：平均为4h 最大时限8h 第二产程：平均1h 最大时限2h,产程评价指标,可持续20-24h活跃期最大时限12h2h无科学理论依据,Firedman Albers,活跃期宫口扩张速度1.2cm/h 活跃期宫口扩张速度1.2cm/h,我国目前用的标准是 Firedman 标准,产程评价指标,Firedman认为最大加速
10、期是“整个机械性良好的质量标志”而减速期更能反映反映胎儿与骨盆的关系。活跃期宫口的扩张以空口围绕胎儿先露退缩开全而告终。宫颈完全扩张后进入第二产程，渐进的胎先露的下降可用以评价产程的进展。,产程观察内容,胎方位影响阴道分娩的重要原因,评估方法 关于胎方位的提示,产程观察内容,胎方位影响阴道分娩的重要原因,评估方法,腹部触诊法（略）,听诊法（略）,阴道检查,腹部绘图,B超影像（略）,产程观察内容,胎方位影响阴道分娩的重要原因,阴道检查以矢状缝及大小囟门为依据判断胎方位,产程观察内容,胎方位影响阴道分娩的重要原因,阴道检查以矢状缝及大小囟门为依据判断胎方位,产程观察内容,胎方位影响阴道分娩的重要原
11、因,阴道检查以矢状缝及大小囟门为依据判断胎方位,产程观察内容,胎方位影响阴道分娩的重要原因,胎位评估方法腹部绘图 通过3个步骤（制作饼图、胎儿形象化、命名胎方位），结合母亲的观察、触诊和胎心音听诊判断胎方位。该方法形象化胎儿在母体内的姿势，易于理解，是很好的解释、沟通方法。,产程观察内容,胎方位影响阴道分娩的重要原因,胎位评估方法腹部绘图 第一步：制作饼图(询问产妇信息） 1.腹部哪一边是稳固不变的（任何一边） 2.胎臀或胎头在哪里“隆起” 3.胎儿（脚或膝盖）在哪边踢得厉害 4.胎腿在哪边伸展活动 5. 哪里有细小的胎动（手、肘）,产程观察内容,胎方位影响阴道分娩的重要原因,胎位评估方法制作
12、饼图,产程观察内容,胎方位影响阴道分娩的重要原因,胎位评估方法制作饼图,产程观察内容,胎方位影响阴道分娩的重要原因,胎位评估方法胎儿形象化,产程观察内容,胎方位影响阴道分娩的重要原因,胎位评估方法胎儿形象化,产程观察内容,胎方位影响阴道分娩的重要原因,胎位评估方法命名胎方位,产程观察内容,胎方位影响阴道分娩的重要原因,关于胎方位的提示,胎方位是动态变化的 胎儿内旋转何时完成有个体差异 不要轻易下持续性枕横（后）的诊断,CiLKins对5000多名产妇在分娩中内旋转的时间进行了研究，结果大约2/3的产妇胎头达到盆底时已经完成了内旋转，大约1/4产妇胎头到达盆底后非常短的时间内旋转，大约5%的产妇
13、不发生内旋转。,产程观察内容,胎心音判断胎儿健康与否的关键指标,胎心音监测频次 胎心监护的正常值 间断性听诊与持续性监护的循证结果,产程观察内容,胎心音判断胎儿健康与否的关键指标,胎心音监测频次,英国NICE建议第一产程15分钟一次，第二产程5分钟一次，宫缩过后立即听 美国妇产科医师协会规定：第一产程每30分钟，第二产程15分钟在宫缩后立即听诊 我国出版的第七版妇产科学规定：潜伏期1-2小时听胎心音一次，活跃期15-30分一次；第二产程5-10分钟听一次。在宫缩间歇时候听,产程观察内容,胎心音判断胎儿健康与否的关键指标,间断听诊与持续监护比较,美国研究报道：低危产妇每30分钟听胎心一次，围产期
14、结局与持续胎心监护无差异 美国、英国及加拿大等国的产科医师专业组织通过实证研究证明：使用间歇性听诊，优于持续性胎心监护,产程观察内容,胎心音判断胎儿健康与否的关键指标,间断听诊与持续监护比较,对胎心监护结果的判断主张实施产时胎心宫缩监护分级管理，而不用单一指标进行评价 对于高危产妇各国均主张持续胎心监护,产程观察内容,羊水关系胎儿安全重要因素,羊水对产程及胎儿的影响 胎粪污染羊水的认识,产程观察内容,羊水关系胎儿安全重要因素,羊水对产程及胎儿的影响,羊水过少与过多均提示对胎儿安全有影响 临床循证研究，羊水过少，影响胎婴儿结局，发生胎儿窘迫及新生儿的窒息率较高 羊水过少胎心监护图像异常比率高 羊
15、水过少影响分娩结局,产程观察内容,胎粪污染羊水的认识 缺氧和酸中毒本身并不会导致胎粪排出 单纯的羊水污染不是胎儿窘迫的一个标志,仅仅是连续胎心监护的指征 如果FHR基线波动正常，那么发生酸中毒的几率就会减少。,羊水关系胎儿安全重要因素,产程观察内容,胎粪污染羊水的认识 观察到羊水内有胎粪时，应建议进行持续的电子FHR监护。 FHR图形正常，没有指征进行FBS和pH监测。娩出胎儿时，儿科医师应当在场。新生儿有活力,并且马上有哭声,就没有必要做进一步处理。,羊水关系胎儿安全重要因素,产程观察内容,胎粪污染羊水的认识 如果产程中FHR图形异常，酸中毒的可能性就大大增加。应当考虑立即娩出胎儿，如果需要，可选择剖宫产。,羊水关系胎儿安全重要因素,产程观察内容,羊水关系胎儿安全重要因素,胎粪污染羊水的处理建议 对胎粪污染羊水研究表明：胎粪污染羊水并不是胎儿窘迫的标志,也不是剖宫产的指征。 产科医师在处理这类问题时,不应简单地“一刀切”而统统行剖宫产术终止妊娠了事,应遵循循证医学的证据,与患者充分沟通后,再决定进一步的处理方案。,产程观察内容,产妇生命体征精神情绪状态 活动程度 营养 睡眠 膀胱 舒适度 各项检查结果 孕产妇及家庭成员对分娩的认知等,
