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1、,心衰指南解析及心衰管理心内科楼莉,急性心衰的定义,心衰的症状和体征急性发作和（或）加重的一种综合征。,急性心衰的分类,第一类为急性左心衰：见于慢性心衰急性失代偿，急性冠脉综合征，高血压急症，急性瓣膜功能障碍（如乳头肌断裂），严重心律失常以及心肌病。 第二类为急性右心衰，常见病因右室梗塞，大块肺梗，右侧心瓣膜病等。 第三类为非心源性急性心衰：严重肾脏疾病，严重肺动脉高压等。,急性心衰病情程度的评估,Killip分级：用于AMI心衰。 Forrester分级：利用血液动力学指标。 临床程度分级(4个等级）: 级：皮肤干暖，无肺部啰音。无心衰。 级：皮肤湿暖伴肺部啰音。肺淤血。 级：皮肤干冷伴肺部
2、啰音。肺淤血或肺水肿、早期末梢循环障碍和组织脏器灌注不良。 IV级：皮肤湿冷伴肺部啰音。不仅有急性左心衰，还有心源性休克或其前兆。,首选超声途径或首选BNP途径,二、急性心衰处理流程,急性心衰/肺水肿,静脉袢利尿剂,低氧血症,给氧,严重焦虑/呼吸困难,是,否,给吗啡,测收缩压（SBP）,否,SBP85mmHg或休克,SBP 85-110mmHg,SBP 110mmHg,给予无扩血管作 用的正性肌力药,观察,给予血管扩张剂， 如硝酸甘油,对治疗有良好反应？,是,继续上述治疗,再次评估患者临床情况,否,SBP85mmHg,氧分压90%,尿量少于20ml/h,否,否,停用血管扩张剂 停受体阻滞剂（如
3、有低灌注） 无扩血管作用的正性肌力药 右心导管术 机械辅助循环支持,给氧 非侵入性通气 非侵入性正压通气和插 管通气,插导尿管，记录尿量 利尿剂加量或合用 小剂量多巴胺 右心导管术 超滤,是,是,是,急性心衰药物治疗的再认识,一、如何提高利尿剂疗效？不同剂量、方式疗效无差异 国内外指南均将利尿剂列为类推荐，但证据轻度为B级或C级。近一期临床研究证实，剂量相同时，静脉持续滴注与推注治疗无差异；大剂量和中等剂量疗效也无差异；而大剂量会引起更多更严重的不良反应（RAAS的激活，肾小球滤过率下降；电解质紊乱，心律失常；耳毒性）。,首选袢利尿剂以呋塞米为例，其剂量与疗效几乎呈线性关系，使用中等剂量即可（
4、如80100mg/d），但如确有需要，也可应用更大剂量。（美国心脏学会/美国心脏病学会慢性心衰指南提示严重心衰呋塞米最大剂量600mg/d，单剂量200mg/次）。,疗效差时如何应对这是患者本身病情严重、药物使用不当或利尿剂抵抗所致。此时应增加剂量，静脉与口服给药同时进行，也可联用2种以上利尿剂，如呋塞米加用噻嗪类或保钾利尿剂，有时呋塞米联用托拉塞米也很有效；疗效仍不满意,可试用多巴胺小剂量静脉持续滴注。,给予患者袢利尿剂后，医生要注意观察尿量，目标为每小时500ml；若未排尿要考虑加大剂量；对仍未排尿且病情较急者考虑加用床旁血滤，尽早减轻心脏负荷，改善症状。3种利尿剂可交替使用，以减少利尿剂
5、抵抗，虽然各药作用有别，但患者个体反应不尽相同，可不断试用，选用疗效较好的药物。,二、吗啡能使患者获益吗？急性心衰患者首先给予镇静治疗，防止其过分烦躁。对于无昏迷、无明显慢性阻塞性肺疾病者，要给予吗啡。吗啡是最好的镇静剂，同时具有扩血管作用，可抑制交感神经过度兴奋，降低恶性心律失常发生率。使用方法为静脉注射35mg/次，可重复23次。不宜使用哌替啶或安定类药物。,临床在急性心衰中应用吗啡还应慎重，用药前主要观察患者神志，当患者神志不清时勿用；对于一些呼吸系统疾病较严重的患者，也要小心应用，可使用小剂量。当患者选择恰当时，吗啡可使患者受益。,三、慢性心衰急性加重，受体阻滞剂减量吗？此时应注意鉴别
6、此种加重是否与受体阻滞剂应用有关，如果不相关，则不必减量或停用；对于病情已经稳定、持续应用受体阻滞剂的急性心衰患者，继续应用受体阻滞剂不影响患者症状的改善或临床转归，并具有良好的安全性和耐受性。,四、如何规范应用正性肌力药？正性肌力药物；洋地黄、多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、氨力农、左西孟坦等。如收缩压显著降低100mmHg，应谨慎补充血容量，并开始应用正性肌力药物。洋地黄类也属于正性肌力药物，但正性肌力作用不强。一般在急性心衰确诊后即给予西地兰作为初始治疗，剂量0.4mg，2-4h后再给半量，均静脉缓慢推注给药。在应用血管扩张剂和正性肌力药后，如患者血压仍较低，可加用缩血管药，此时应采用漂浮导
7、管技术，并根据血流动力学指标变化调整药物种类和剂量。,五、使用血管扩张剂时要注意哪些问题？常用血管扩张剂：硝酸脂类，硝普钠，脑钠肽。强调早期应用临床研究和实践经验均表明，在急性心衰早期，即血流动力学发生改变但尚未恶化时，是应用血管扩张剂的最佳时机，即强调早期应用。当患者出现明显的肺部啰音，但收缩压仍稳定在110mmHg以上时，一般可立即开始应用血管扩张剂。,优选硝酸酯类硝酸酯类较硝普钠方便安全，可优先考虑，尤其适于缺血性心脏病和高血压所致急性心衰。,血压持续下降应慎用或不用应用血管扩张剂最主要的风险是血压降低，可诱发血流动力学恶化，加重心衰，故应密切监测患者血压和其他生命指标，如血压持续下降或
8、收缩压100mmHg，宜慎用或不用。,慢性症状性收缩性心衰 （NYHA-级）的临床处置流程，见下图,利尿剂,ACEI(或ARB,若不耐受ACEI),加一种受体阻滞剂,仍NYHA -级？,否,是,加盐皮质激素受体拮抗剂,仍NYHA -级？,否,是,LVEF35%?,是,否,窦性心律且70bpm？,是,否,加入伊伐布雷定,仍NYHA-级 且LVEF35%?,否,是,QRS间期120ms？,否,是,考虑CRT-P或CRT-D,考虑ICD,仍NYHA-级,是,否,考虑地高辛和/或硝酸异山梨酯，如为 终末期，考虑LVAO和/或心脏移植,无进一步特殊处理，继续 原疾病处理程序,注： CRT:心脏再同步化治
9、疗 CRT-P：心脏再同步化 治疗起搏器 CRT-D：心脏再同步化治 疗及埋藏式心脏自动除颤 器 ICD：心脏复律除颤器 LVAO：左室辅助装置 LVEF：射血分数,澄清错误观念，用好受体阻滞剂,大规模临床研究显示，受体阻滞剂可降低慢性心衰患者死亡率、猝死率及再住院率，从而奠定受体阻滞剂在慢性心衰治疗中的基础地位。然而，在实际临床工作中受体阻滞剂的应用还远远没有达到指南要求，尚存在许多误区。,一、受体阻滞剂用不用？1、不敢用？由于担心受体阻滞剂的负性肌力和负性频率作用，有些医师对心衰患者不处方该类药物。这主要是由于医师对心衰研究进展缺乏了解。,为避免和减轻用药早期可能产生的负性肌力作用，应用受
10、体阻滞剂时应从极小剂量开始，每2周增加剂量，在24个月或更长时间内达到目标剂量或患者可耐受的最大剂量。为避免心率过度降低，需要检查患者静息心率，即清晨醒来时的心率（不应低于55次/分）。,应用缓释制剂或将一天剂量分两次服用以降低服药后的血药浓度峰值，可能会减少该类药的负性肌力和负性频率作用。事实上，随着应用受体阻滞剂后心功能改善，其负性肌力作用引起的心衰加重或低血压等均能改善。有些患者在应用很小剂量受体阻滞剂时就出现严重的心动过缓或传导阻滞，该类患者如确实须用受体阻滞剂，可考虑安装心脏起搏器作为保障。,2 合并慢性支气管炎者不能用？出于对受体阻滞剂可能阻断2受体的担忧，有医师认为，合并慢性支气
11、管炎的患者不能用这类药。 2受体分布于支气管平滑肌，阻断其可能会引起支气管平滑肌张力增大，甚至诱发支气管哮喘。但若应用高选择性1受体阻滞剂（如美托洛尔或比索洛尔），在谨慎使用临床应用常用剂量时，很少会诱发支气管张力增大或哮喘。当然，合并严重支气管哮喘的患者还是应避免使用任何受体阻滞剂。,二、用什么？目前获得循证医学证据支持的受体阻滞剂为琥珀酸美托洛尔缓释片、卡维地洛、比索洛尔和奈必洛尔。因此，临床医师在选择药物时，应优先考虑无内在拟交感活性的受体阻滞剂，有证据支持的药物。,三、何时用？ 1、越早越好？有医师认为，鉴于受体阻滞剂在心衰管理中的益处，应尽早应用。但慢性心衰患者应用受体阻滞剂并非越早
12、越好，患者用药时应当已达到干体重，即体内已没有过多水份潴留。达到干体重的标准是，下肢没有水肿，且患者已有超过四天不依赖于静脉应用利尿剂（不包括口服维持剂量的利尿剂）。如患者体内仍有水份潴留，此时应用受体阻滞剂可能会使病情加重。,2、显效即停？有医师认为，服用受体阻滞剂的心衰患者在获得疗效后即可减量或者停药，也有患者顾虑发生副作用而自行减量或停药，结果造成心衰病情恶化。心衰是各种心脏的终末阶段，在ACEI和受体阻滞剂被用于治疗前，死亡率极高，须长期服药才能达到预期目标，不坚持用药而中途减量或停药可能会导致心衰病情反复。因此，对于心衰患者，应用受体阻滞剂是一个长期的过程。,3、病情加重即停？有些患
13、者应用受体阻滞剂期间会出现心衰加重，医师会嘱其停药。这种做法实际上是不妥当的。正确的做法是，先采用其他的治疗措施以改善心衰症状，例如加强利尿，控制一些诱发心衰加重的因素等。 受体阻滞剂可以暂时减量，待心衰症状改善后及时恢复原剂量。,4、须在ACEI达目标剂量后应用？受体阻滞剂必须在ACEI目标剂量后使用，这种观点也是不正确的。在临床实践中不必拘泥于先用哪一种药物，可以交替增加ACEI和受体阻滞剂的剂量。不过，先用受体阻滞剂组猝死明显减少，似乎更具有吸引力。,四、用多少？ 1、小剂量更安全？有些医师对心衰患者处方受体阻滞剂，但仅停留在极小剂量，例如比索洛尔2.5mg/d、美托洛尔12.5mg/d
14、或卡维地洛12.5mg/d。小剂量受体阻滞剂具有一定程度的益处，但不能达到最大获益。,慢性心衰患者在应用受体阻滞剂时，一方面要极小剂量开始，以滴定法缓慢增加剂量，减少剂量增大所引起的药物副作用，另一方面，一定要将剂量增加至目标剂量或患者可耐受的最大剂量，以使患者得到最大获益。经临床研究证实的受体阻滞剂目标剂量是，比索洛尔10mg/d（分两次应用），琥珀酸美托洛尔缓释片195mg/d（分两次应用），卡维地洛50mg/d（分两次应用）。,2、国人不耐受最大剂量？有医师认为，我国人群不像欧美人那样可以耐受较大剂量的受体阻滞剂。针对这一问题，我国一项关于比索洛尔耐受性研究结果显示，国人应用比索洛尔所达
15、到的最大耐受剂量与欧美人群相似，在这一方面似乎并无人群差异。尽管如此，对于受体阻滞剂的反应可能仍存在较大的个体差异。因此，对每例患者均应个体化管理，要求应用受体阻滞剂时达到该患者可耐受的最大剂量，然后长期维持治疗。,心衰管理的十大误区,1、对盐摄入不加限制对于有明显症状，有水肿者，其食盐摄入量应2.4g/d；每摄入0.9g食盐就同时使100ml水滞留体内。这是慢性心衰急性失代偿的主要诱因之一。 2、允许患者随意饮水饮水过多除诱发心衰外还可能导致稀释性低钠血症，饮水限制目标是1700ml/d；其中包括饮料，如：牛奶，茶等。,3、相信患者遵医嘱服药被推荐用于慢性心衰治疗的药物均十分有效，但药物效果
16、必须在正确服用后才会出现，实际上患者的用药依从性通常为50%。要求患者复诊时带上所有药瓶逐一核查；这有助于提高患者用药依从性，督促其养成遵医嘱服药的习惯。,4、不了解超声心动图检查的临床意义如患者有心衰症状，但超声检查左室射血分数（LVEF）正常，无心脏瓣膜病，亦无其他可提示心衰的病因，应考虑舒张性心衰。后者绝大多数发生于老年、女性、有高血压病史或目前仍患高血压的人群。此外，部分舒张性心衰患者可伴有房颤、糖尿病、肥胖等。早期诊断和治疗对于改善远期预后极为重要。,5、对应用CRT心存疑虑如果在应用优化药物治疗后心衰未见显著改善，则应考虑行CRT。目前已证实，CRT可显著改善患者生活质量、降低病死率，这一非药物方法是近十余年来慢性心衰治疗领域的重大进展。 6、不重视心理疏导有下肢水肿、气促、生活质量很差、预后如同恶性肿瘤一样差的重症和晚期心衰患者，会存在精神抑郁和心理障碍，对这类患者，医师要予以鼓励和指导，必要时也可应用抗抑郁药物。,
