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1、乙型肝炎病毒相关性肾炎,http:/shmily-,与乙肝病毒有关的肾损害,血清病样综合征：10-25% ，发热、皮疹、 关节痛、一过性蛋白尿和/或血尿 链球菌感染后肾炎：毛细血管内增生性肾炎 乙肝病毒相关性肾炎：以膜性肾病为代表,http:/shmily-,与乙肝病毒相关的肾损害,结节性多动脉炎 肾小管性酸中毒 肝病性肾小球硬化症：属继发性IgA肾病 肝肾综合征：肝功能衰竭引起的功能性肾功能衰竭,http:/shmily-,是否为独立疾病,从流行病角度分析 膜性肾病血HBsAg阳性率一般人群, 特别是儿童MN患者 血HBsAg(+)人群易患膜性肾病,http:/shmily-,不同类型“原发
2、性”肾炎HBsAg血症的阳性率 病理类型 总例数 阳性例数 阳性率（%） MCD 34 6 17.6 FGN 38 6 15.6 EnPGN 59 6 10.2 MsPGN 229 15 6.6 IgMN 90 8 8.9 IgAN 329 26 7.9 MPGN 97 20 20.6 MN 73 27 37.0 FSGS 79 9 11.4 合 计 1028 123 12.0,http:/shmily-,从传染病角度分析 HBV可导致肝外病变，如血清病、血管炎，可侵犯淋巴细胞、胰腺、免疫系统、肾脏 从肾脏病角度分析 肾组织切片上有HBV抗原沉积，进一步的研究还发现肾组织中存在HBV病毒,ht
3、tp:/shmily-,HBV抗原与抗体形成免疫复合物： 循环免疫复合物滞留 系膜区和/或GBM内皮下沉积 增殖性肾炎 原位免疫复合物形成 上皮下 膜性肾病,发 病 机 理,http:/shmily-,HBV-MN上皮下的免疫复合物的形成,循环中HBeAg GBM上皮下 原位结合HBeAb 循环中HBeAb BM上皮下 原位结合HBeAg 原位IC形成 HBV直接感染小球脏层上皮细胞，并表达 HBeAg 循环中HBeAg HBeAb复合物 上皮下-循环IC滞留,http:/shmily-,HBV MN的主要致病抗原可能为 HBeAg 血清中完整的HBsAg、HBcAg可能不首先进入GBM上皮细
4、胞下,更何况血中HBcAg极微量 HBsAg 、HBcAg有时在GBM上皮侧亦阳性的可能原因: 其片段进入上皮下 继发于HBeAg沉积于GBM上皮侧之后 肾组织内HBV的局部表达 HBeAg 、HBsAg 共同参与了HBV MPGN的发病过程,http:/shmily-,细胞免疫在发病机理中的作用,HBcAg阳性的肾小管周围有T淋巴细胞浸润 部分小球及间质内亦有较多的T淋巴细胞,http:/shmily-,其它发病机理,诱发自身免疫致病：HBV慢性感染者体内常有多种自身抗体，如抗DNA抗体、抗细胞骨架抗体、抗平滑肌抗体等 机体免疫功能异常：HBV侵犯T、B细胞 遗传因素：,http:/shmi
5、ly-,肾脏表现 与病理类型有关，和其它原发性肾炎无特殊差异 MN可有肉眼血尿、血C3、C4常下降（1564%），CIC常阳性（80%） 肝脏表现 肝区不适 ALT可轻度升高,临 床 表 现,http:/shmily-,常见病理类型：膜性肾病、膜增生、系膜增生、IgAN、其它 膜性肾病最常见，约占HBV-GN的35%,肾 脏 病 理 表 现,http:/shmily-,GBM增厚程度不一致 GBM以链环状为主，但亦可呈钉突样改变 可伴有一定程度的系膜增生，但系膜插入仅为节段性 嗜复红物质沉积以GBM上皮侧为主，系膜区及少数GBM内皮下亦有少量,HBV-MN与特发性MN比较，普通光镜观察有以下特
6、点,http:/shmily-,http:/shmily-,http:/shmily-,http:/shmily-,http:/shmily-,IgG、C3为主，但常合并IgM、IgA、C1q的沉积 沉积部位以GCW为主，但系膜亦可阳性 HBsAg、HBcAg、HBeAg一个或多个阳性,HBV-MN与特发性MN比较， 免疫组化有以下特点,http:/shmily-,http:/shmily-,http:/shmily-,http:/shmily-,GBM上皮下及其它部位（内皮下、系膜区及基底膜内）均可见Ed沉积 可见病毒样颗粒(直径为30-70nm ) 可见管-网状结构( Tubuloreti
7、cular structures ),HBV-MN与特发性MN比较，电镜观察有以下特点,http:/shmily-,http:/shmily-,http:/shmily-,血清HBV抗原阳性 肾炎并可除外狼疮 肾切片中找到HBVAg，此点为必需,1989年10月北京座谈会标准,http:/shmily-,肾上腺糖皮质激素 不支持用：原因有 促使HBV复制 激素可剌激单个核细胞产生HBsAg 和HBeAg 激素可延长外周血T细胞内HBV DNA的存在时间 激素使用后，血浆HBV DNA及HBeAg的水平升高 削弱网状内皮细胞系统功能及其对病毒的清除能力 疗效差，且易复发 支持用：原因-部分病人有
8、效,治 疗,http:/shmily-,一般认为：如果没有HBV复制和/或肝炎，而又确属肾脏病急需，可以试用激素或CTX，但必须监测HBV复制指标和转氨酶，必要时加用抑制HBV复制的药物。 血清HBV复制指标： HBeAg(+) 分子杂交血HBVDNA（） 血HBVDNAP（） 高滴度IgM型抗HBcAg抗体,肾上腺糖皮质激素治疗,http:/shmily-,IFN在HBV GN中应用的基本经验： 治疗对象血HBeAg几乎均为阳性，治疗可使部分病人HBeAg 血清转化，但仅少数病人HBsAg亦同时转阴 IFN的疗效与其剂量及疗程有关 在HBV MN，尿蛋白的减少常与HBeAg的血清转化有关（有
9、争议） 非流行区的疗效优于流行区 治疗HBV MPGN的疗效不确切,干扰素治疗,http:/shmily-,肝活检有明显炎症活动（如明显碎屑坏死和肝小叶内炎症）的疗效可能较好；有纤维化的效果较差。 抗HBcIgM阳性者可能有效。 单纯HBsAg阳性者转阴困难 。,IFN清除血HBeAg疗效,http:/shmily-,IFN治疗的不良反应 发生率及发生强度常呈剂量依赖性 早期副作用,干扰素治疗,http:/shmily-,干扰素治疗,疗程超过6个月，副作用主要表现在心理方面，如焦虑和兴趣丧失（30%）、抑郁症（20%）、自杀倾向（15%）,http:/shmily-,其他治疗方法,胸腺刺激素 阿糖胞苷 中西医结合治疗,http:/shmily-,
