《生殖、内分泌、产科危重症13年红房子三联课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《生殖、内分泌、产科危重症13年红房子三联课件（194页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、ICU与产科危重症上海交通大学医学院附属仁济医院 皋 源,提纲,产科重症流行病学 呼吸系统相关问题 心脏相关问题 高血压相关问题 出血相关问题,提纲,产科重症流行病学 呼吸系统相关问题 心脏相关问题 高血压相关问题 出血相关问题,产科重症流行病学,美国：0.11-0.89% 的分娩会入住 ICU (Gilbert et al. Obstet Gynecol, 2003; 897-903)75%的入住ICU发生于产后(Mahutte et al. Obstet Gynecol, 1999; 263-266),产妇入住ICU的原因,Data summarized from 18 studies,D
2、ildy et al. Critical Care Obstetrics, 4th edition.,ICU中产妇主要死亡原因,Data summarized from 16 studies,Dildy et al. Critical Care Obstetrics, 4th edition.,美国产妇死亡原因,*PRMR: 妊娠相关死亡率 每 100,000 生产,Koonin et al. MMWR 1997;56-17-36.,我院产妇入住ICU原因 （n=109,2008-2013),妊娠相关疾病 28 高血压疾病 27妊娠期高血压 11子痫前期 4子痫 3妊娠合并慢性高血压 5慢性高
3、血压并发子痫前期 4 急性脂肪肝 1,合并症 81 心脏病 35先天性心脏病 15瓣膜疾病 11 原发性肺动脉高压 6其他 3 感染 23肺部感染（甲流） 19（3）泌尿系统感染 4 急性胰腺炎 4 血液系统（ITP、TTP） 3 内分泌系统（甲亢） 2 神经系统（脑出血、格林-巴利综合症） 3 其他 11,入室状况,抢救成功率(95%),Vital signs Laboratory values HR 150 bpm Na 170 mEq/L SBP 7 mEq/L DBP 120 mmHg PaO2 7.7 RR 35/min Ca 15 mg/dL, Gluc 800 mg/dLImag
4、ing ECG Intracranial hemorrhage MI (with arrhythmia, CHF) Ruptured viscus SVT or V-Fib Dissecting AAA Complete heart block(Guidelines for ICU admission, triage, 633-638),ICU入住标准,Vital signs Laboratory values HR 150 bpm Na 170 mEq/L SBP 7 mEq/L DBP 120 mmHg PaO2 7.7 RR 35/min Ca 15 mg/dL, Gluc 800 mg
5、/dLImaging ECG Intracranial hemorrhage MI (with arrhythmia, CHF) Ruptured viscus SVT or V-Fib Dissecting AAA Complete heart block (Guidelines for ICU admission, triage, 633-638),体格检查 气道阻塞 无尿 烧伤面积 体表面积10% 心包填塞 昏迷 持续性癫痫 紫绀Cyanosis 瞳孔不对称,ICU入住标准,提纲,产科重症流行病学 呼吸系统相关问题 心脏相关问题 高血压相关问题 出血相关问题,正常妊娠呼吸生理,生理性呼吸
6、困难,怀孕期间每分钟通气量增加经常会被认为是呼吸急促。 休息时或有轻度劳累常发生气短，通常被称为生理性呼吸困难。 约有75的孕妇有劳力性呼吸困难 妊娠30周呼吸困难的原因，通常是呼吸驱动增加及扩大的子宫。 其他因素包括肺循环血量增加、贫血、鼻塞。,妊娠时产妇常见呼吸问题,肺水肿与先兆子痫、心衰 肺栓塞 羊水栓塞 妊娠哮喘 妊娠肺炎 侧后凸 自身免疫性疾病,肺水肿,静水压升高 收缩功能不全 舒张功能障碍 心脏瓣膜病 毛细血管通透性增加 肺炎 感染性休克 急性呼吸窘迫综合征 其他 诱发宫缩 先兆子痫,DVT与肺栓塞,发生率约1-5/1，000，怀孕增加5倍风险 产妇死亡的主要原因 深静脉血栓形成最
7、常见于左腿 很难诊断，因为很多怀孕的患者有下肢浮肿及呼吸困难 主要的治疗方法是肝素（香豆不能用于妊娠）香豆可穿过胎盘,羊水栓塞,发生率约1/8000 - 1/80000怀孕 占10的孕产妇死亡 主要风险因素是母亲的年龄和多产 小的风险因素是人工破膜，剖宫产，胎儿宫内监测，引产，足月妊娠 在分娩过程中发生 - 但可以发生在任何子宫操作的三个月内,妊娠期哮喘,患病率呈上升趋势 哮喘发病率从3.7 - 13 三分之一的妇女在怀孕期间哮喘恶化，三分之一改善，三分之一保持不变。 孕周在25和32之间，哮喘症状可能显着增加 在37周和40周之间症状可显着改善,妊娠肺炎,最常见的致命的非产科感染原因 死亡率
8、较年龄相仿的非孕妇高（尤其是病毒和真菌） 肺炎的发病可在妊娠期的任何时间- 平均胎龄为24 - 31周。 妊娠肺炎的主要危险因素是贫血和哮喘史，使用宫缩剂，吸烟和滥用药物,妊娠肺炎,大多数情况下，社区获得性肺炎的病原体孕妇及非孕妇患者相似：军团菌，肺炎支原体，肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎衣原体，流感 病毒和真菌性肺炎较细菌性肺炎更严重,妊娠肺炎的发病率和死亡率高,免疫学变化 减少淋巴细胞增殖反应 延迟细胞介导的细胞毒作用 辅助性T细胞数量减少 减少淋巴同种抗原的反应,生理变化 耗氧量增加 肺水增加 隔肌提升 分娩时容易误吸入,共存疾病 抽烟 贫血 哮喘 囊性纤维化 免疫疾病和治疗 胎盘早剥,
9、氧疗、气管插管、机械通气,动脉血气分析 氧疗方式 插管适应证 无创与有创机械通气,动脉血气分析六步法,第一步 根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性 H+ = 24 x ( PaCO2 ) / HCO3- ， 如果 pH 和 H+ 数值不一致, 该血气结果可能是错误的,动脉血气分析六步法, 第二步 是否存在碱血症或酸血症？ pH 7.45 碱血症 通常就是原发异常记住：即使pH值在正常范围（ 7.357.45 ），也可能存在酸中毒或碱中毒 你需要核对PaCO2, HCO3- ,和阴离子间隙,动脉血气分析六步法, 第三步 是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变
10、的方向与PaCO2改变方向的关系如何？ 在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同,动脉血气分析六步法, 第四步 针对原发异常是否产生适当的代偿？ 通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35 - 7.45）如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常,动脉血气分析六步法, 第五步 计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒） AG = Na+ - ( Cl- + HCO3- ) = 12 2 正常的阴离子间隙约为 12 mEq/L。 对于低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值低于 12 mEq/L。低白蛋白血症患者血
11、浆白蛋白浓度每下降 1 gm/dL，阴离子间隙“正常值”下降约 2.5 mEq/L。 （例如，血浆白蛋白 2.0 gm/dL 患者约为 7 mEq/L） 如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙AG升高不能用明显的原因（DKA，乳酸酸中毒，肾功能衰竭）解释应怀疑中毒,动脉血气分析六步法, 第六步 AG=测得的AG-正常的AG 预计的HCO3-= AG+测得的HCO3- If22, 还有酸中毒 If26, 代谢性碱中毒 22-26之间说明是单纯性的酸碱平衡紊乱。,氧疗,低浓度吸氧：吸氧浓度35 中浓度吸氧：吸氧浓度3550% 高浓度吸氧：吸氧浓度 50%,无创通气的临床应用,无创通气,适
12、应症 禁忌症 监测 效果判定 撤机,无创通气的临床应用,无创通气适应症,中至重度的呼吸困难，呼吸急促(充血性心力衰竭患者30 次min)动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动； 血气异常pH值45 mm Hg，或氧合指数200 mm Hg(氧合指数：动脉血氧 分压吸入氧浓度)。,无创通气失败指标,意识恶化或烦躁小安； 不能清除分泌物； 无法耐受连接方法； 血流动力学指标不稳定； 氧合功能恶化； CO2潴留加重； 治疗14 h后无改善PaCO2无改善或加重，出现严重的呼吸性酸中毒(pH值720)或严重的低氧血症(氧合指数120 mm Hg)。,提纲,产科重症流行病学 呼吸系统相关问题 心脏相关问题 高血压
13、相关问题 出血相关问题,正常妊娠生理,正常妊娠生理,心脏病孕妇心脏事件预测法,CARPREG Siu 2001 ZAHARA Drenthen 2010 Khairy 2006 WHO 1998Thorne 2006 心脏疾病复杂程度 Warnes 2001,CARPREG,ZAHARA和Khairy,WHO （Thorne）,心脏病人管理策略,SVR Acceptable SVR Unacceptable (区域麻醉ok) (区域麻醉 risk) 二尖瓣狭窄 主动脉缩窄 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全 TOF（未纠正） 肺动脉瓣狭窄 肺动脉高压 肺动脉瓣关闭不全 IHSS 三尖瓣病变 艾森曼格病 MI 心肌病,心脏病人管理策略,SVR Acceptable (区域麻醉ok) 二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全 肺动脉瓣狭窄 肺动脉瓣关闭不全 三尖瓣病变 MI 心肌病,Run them “even”Too wet:- Pulmonary edema- ArrhythmiaToo dry:- Hypoperfusion,
