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1、心 绞 痛,心内科刘婷,庄子天运：西施,越之美女也,貌极,妍丽.既病心痛,嚬眉苦之.而端正之人,体,多宜便,因其嚬蹙,更益其美.,释 义,春秋时代,越国有一位美女名叫西施,无论举手投足,还是音容笑貌,样样都惹人喜爱。西施患有心口疼的毛病.有一天,她的病又犯了,只见她手捂胸口,双眉皱起,流露出一种娇媚柔弱的女性美。,01,02,03,04,目录,心绞痛临床分型,心绞痛特征性表现,心绞痛用药护理,心绞痛健康教育,心血管疾病全球流行形势,据世界卫生组织（WHO）估计，目前全世界每年有730万人死于缺 血性心脏病，列各病之首，占所有疾病死亡构成比的12.8%。缺血性 心血管病的死亡率和发病率呈明显上升
2、趋势。男性人群缺血性心血管 病上升趋势明显，且呈年轻化趋势。农村人群心血管病死亡率和发病 率呈明显上升趋势，城乡水平逆转。农村人群中心血管病的负担日益 加重，应该成为下一步心血管病防治的重点人群。心血管疾病预防美 国依旧走在前面，美国近年来冠心病死亡率显著下降的原因，主要贡 献是全民胆固醇教育计划、高血压控制和控烟干预等力度大。,什么是心绞痛,心绞痛定义,冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧引起的临床综合征 诱因：劳动、运动、情绪激动、饱餐和寒冷等； 高危因素：年龄45 岁、高血压、吸烟、血脂异常、肥胖、糖尿病、冠心病家族史等,临 床 分 型,心 绞 痛,劳累型性心绞痛,自发性心绞痛
3、,混合性心绞痛,稳定型心绞痛,初发型心绞痛,恶化型心绞痛,卧位型心绞痛,变异型心绞痛,急性冠状动脉功能不全,梗死后心绞痛,WHO分型,Braunwald 分型,临 床 分 型,心 绞 痛,稳定性心绞痛,不稳定性心绞痛,变异性心绞痛,这两个分型表面上看起来是有区别的，其实是相容的。WHO分型中除了稳定型劳力性心绞痛之外，其余的均为不稳定型心绞痛，这是广义的不稳定型心绞痛。当广义不稳定型心绞痛去掉变异型心绞痛之后 即为 Braunwald 分型中的不稳定型心绞痛了。,加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准分级特点I级 一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活
4、动或运动时II级 日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动III级 日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时IV级 轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但休息时无心绞痛发作,稳定型心绞痛与不稳定型心绞痛的区别,心绞痛与急性心梗鉴别,心绞痛一定会痛吗,NO! 疼痛性质：压迫感、紧缩感、烧灼感相当一部分患者心肌缺血发作时并不会产生明显的痛感。往往用“火辣辣的烧灼感”，“胸口压了块石头”或“胸口捆了绷带”的压迫感、紧缩感和胀闷感等词汇描述胸部的不适感。一定要注意，不要被心绞痛这个名字所迷惑，心绞痛不一定是心脏有绞痛感。,心绞痛
5、就一定位于心前区吗,NO! 典型心绞痛的发作时位于胸骨中上段之后，也可位于左侧心前区，范围约有手掌大小，往往没有明确的界限。心绞痛发作时，可以通过身体的内脏神经系统放射到其他部位，但一般不会放射到下肢。 一定不要把心绞痛的疼痛错误地局限在心脏部位，牢记心绞痛“喜静不喜动”的特点更重要。,向两侧放射到肩臂和手，误诊为肩周炎和颈椎病等；向后放射到后背，误诊为胸椎、脊背部肌肉疾病等；向上放射到颈、咽、下颌、面颊部和牙齿，误诊为咽炎、三叉神经痛、牙病和下颌关节疾病；向下放射到上腹部，误诊为胃病、肝胆疾病。,胸痛就一定是心绞痛吗,NO!胸痛不仅可以来源于心脏，也可以由其他组织的病变引起。因为现在心血管疾
6、病的高发，不少患者有点胸痛样的感觉就怀疑是心绞痛，这是不正确的认识。胸部的脏器以及上腹部的消化器官都可以引起胸痛，较为常见的有以下原因：,胸痛就一定是心绞痛吗,胸壁肌肉、肋骨或肋间神经以及骨关节疾病：带状疱疹、肋间神经痛、肋骨骨折、颈椎病、胸椎疾病、肩周炎等呼吸系统疾病：过度通气综合征、慢性阻塞性肺病、自发性气胸、胸膜炎、支气管炎、肺炎和肺栓塞等；消化系统疾病：反流性食管炎、食管痉挛、食管裂孔疝、胃和十二指肠疾病、胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎等；其他循环系统病变：急性心肌梗死、心包炎、心肌病、瓣膜性心脏病、主动脉夹层或主动脉瘤等主动脉疾病；神经或心理方面疾病：抑郁症、焦虑、心脏神经官能症。,心电
7、图正常就能排除心绞痛吗？,NO! 有些患者有典型的心绞痛症状，但是心电图的检查结果正常，大约超过一半的心绞痛患者不发病时心电图是正常的，部分冠心病患者即使在心绞痛发作时，心电图也是正常的。所以即使心电图检查结果正常，如果有典型的心绞痛发作症状，就应进一步检查，以免贻误病情。,正常心电图,稳定心绞痛心电图表现心绞痛发作时，心电图可出现特征性改变，主要以ST-T改变为主。发作时心电图R波为主的导联上，ST段呈缺血型压低（大于0.05mv）T波由直立转为低平，双向或倒置,变异型心绞痛心电图表现发作时心电图呈ST段暂时性抬高，ST段抬高只出现于损伤区的导联上，无关的导联ST段无明显改变。并且常能预示将
8、要发生心肌梗死的部位，半数患者对应ST段下降。变异性心绞痛发作时常伴有心律失常，心电图ST段抬高越明显，发生心律失常的可能性越大,辅 助 检 查,心电图：是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法24小时动态心电图：是一种长时间连续记录并编集分析人体心脏在活动和安静状态下心电图变化状况。心电图负荷试验 :最常用的是运动负荷试验，运动可增加心脏负荷以激发心肌缺 血。 冠状动脉造影：可清楚地将整个左或右冠状动脉的主干及其分支的血管腔显示出来，可以了解血管有无狭窄病灶存在，对病变部位、范围、严重程度、血管壁的情况等作出明确诊断，还可用来判断疗效。心脏彩超：可无异常发现，如已伴发缺血性心肌病可见心影增
9、大、肺充血等。冠脉CT：可以用于判断大动脉炎，动脉硬化闭塞症，主动脉瘤及夹层等病征，用于帮助临床诊断。 化验室检查,稳定型心绞痛的治疗原则：避免诱发因素、改善冠脉血供和降低心肌的耗氧，减轻症状和缺血发作：治疗动脉硬化，预防心肌梗死和猝死，改善生存，提高生活质量发作时治疗：1休息：发作时应立即休息，一般病人停止活动后症状即可消失2药物治疗：宜选用作用较快的硝酸酯类药物，可扩张冠脉增加血流量，扩张外周血管，减轻心脏负荷，缓解心绞痛。 缓解期治疗：一般不需卧床休息，避免各种已知的诱因，药物治疗以改善预后和减轻症状、改善缺血的药物为主。非药物治疗包括运动锻炼疗法，血管重建治疗、增强型体处反搏等。,不稳
10、定性心绞痛治疗一般处理：卧床休息，床边24小时心电监护，严密观察生命体征的变化，有呼吸困难、发绀者应给氧气吸入，维持血氧饱和度到95%以上。如有必要应重复检测心肌坏死标志物。止痛: 烦躁不安、疼痛剧烈者，可考虑应用镇静剂如吗啡3-5mg静脉注射;硝酸甘油 微量泵输注，此外可酌情选用受体阻滞剂或钙通道阻滞剂等。其中变异心绞痛以钙通道阻滞剂为首选.抗凝 : 抗血小板和抗凝治疗是不稳定心绞痛治疗至关重要的措施，应尽早应用阿司匹林、氯吡格雷和低分子肝素，以有效防止血栓形成，阻止病情进展为心肌梗死。其他 : 对于个别病情及严重者，保守治疗效果不佳，心绞痛发作时st段压低 0.1mv,持续时间大于20分钟
11、，或血肌钙蛋白升高者，在有条件的医院可行急诊冠脉造影，考虑PCI.不稳定型心绞痛经治疗病情稳定，出院后应继续抗凝和调脂治疗，特别是应用他汀类药物以促使斑块稳定。,其它治疗 介入治疗. 稳定型心绞痛或陈旧心肌梗死，内科治疗效果不佳，影响学习、工作及生活。 不稳定型心绞痛，首先采取内科积极强化治疗，一旦病情稳定，积极行冠状动脉造影；对于高危的不稳定型心绞痛患者，以自发性为主，伴有明显心电图的ST段改变及梗死后心绞痛，也可直接行冠状动脉造影。 发作6小时以内的急性心肌梗死或发病在6小时以上仍有持续性胸痛，对于高度怀疑AMI而不能确诊，特别是伴有左束支传导阻滞、肺栓塞、主动脉夹层、心包炎的患者，可直接
12、行冠状动脉造影明确诊断。 无症状性冠心病，其中对运动试验阳性、伴有明显的危险因素的患者，应行冠状动脉造影。 CT等影像学检查发现或高度怀疑冠状动脉中度以上狭窄或存在不稳定斑块。 原发性心脏骤停复苏成功、左主干病变或前降支近段病变的可能性较大的均属高危人群，应早期进行血管病变干预治疗，需要评价冠状动脉。 冠状动脉旁路移植术后或PCI术后，心绞痛复发，往往需要再行冠状动脉病变评价。,其它治疗外科手术主要适应于：左冠状动脉主干病变狭窄50；左前降支和回旋支近端狭窄70；冠状动脉3支病变伴左心室射血分数50；稳定型心绞痛对内科药物治疗反应不佳，影响工作和生活；有严重室性心律失常伴左主干或3支病变；介入
13、治疗失败仍有心绞痛或血流动力异常。,其它治疗高压氧治疗增加全身的氧供应，可使顽固的心绞痛得到改善，但疗效不易巩 固。体外反搏治疗可能增加冠状动脉的血供，也可考虑应用。兼有早期心力衰竭 者，治疗心绞痛的同时宜用快速作用的洋地黄类制剂。,心绞痛护理一般护理： 1、发作时立刻停止所有活动，一般休息后症状即可缓解；缓解期一般 不需卧床休息；不稳定型心绞痛者，应卧床休息，并密切观察。合理的运动锻炼可促进侧支循环的建立，提高体力活动的耐受量而改善症状，最大活动量以不发生心绞痛症状为度，要避免竞赛活动及屏气用力动作。活动中一旦出现异常情况，应立即停止活动，并给予含硝酸甘油和吸氧处理。 2、减少和避免诱因 3
14、、饮食：给予低热量、低脂肪、低胆固醇和高纤维的食物，要避免饱食，禁烟酒，保持排便通畅。 病情观察：注意评估患者的疼痛，给予心电监测，描记疼痛发作时的心电图，严密监测心率、心律、血压变化，观察患者有无面色苍白、大汗、恶心、呕吐等。,病例导入32床 李秀兰 女 61岁主诉：因心前区疼痛1周，加重伴后背部疼痛1天，于2015-6-15 11：15入院。诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛现病史:1周前活动后出现心前区疼痛，12次/天，每次持续5分钟左右缓解，4天前上述症状发作频繁，45次/天，持续34分钟左右缓解，未治疗。昨日上述症状加重伴后背部疼痛 ，来我院就诊，心电图示窦性心律，轻度S
15、T-T改变，予以丹参静滴，仍有活动后心前区疼痛，且行走50米左右即出现，门诊以冠状动脉粥样硬化性心脏病收入科。,病例导入既往史：今年4月因胆囊结石曾在交通医院行微创取石术，否认糖尿病、高血压病史，否认药物、食物过敏史。 家庭史：父亲去世，母亲健在有冠心病史，1弟有肝癌病史。查 体 ：T 36 P72次/分 R18次/分 BP 130/70mmHg神志清，精神可，正常面容，眼睑无浮肿，双下肢无水肿心浊音界正常，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，二便正常化验：甘油三酯2.32mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇 4.45mmol/L 动脉硬化指数4.78血常规、血糖、糖化血红蛋白、电解质、心肌酶谱、心梗标
16、志物、血凝分析未见异常。,病例导入心电图：窦性心律 轻度ST-T改变 V2V5各导联T波倒置;ST段明显下移,心脏彩超：主动脉瓣返流 脂肪肝（中度）双侧颈动脉粥样硬化并斑块形成 胆囊结石,病 例 导 入诊疗计划1、按心脏病常规护理，一级护理，普食 2、给予单硝酸异山梨酯氯化钠20mg静滴，扩张血管，改善供血。 3、给予丹参多酚酸盐100mg静滴，改善血液循环 4、给予阿司匹林100mg口服，硫酸氢氯吡格雷75mg口服，抗血小板凝集，阿托伐他汀钙片20mg口服抗动脉粥样硬化。 5、给予低分子肝素钙注射液1ml皮下注射,病 情 回 顾经过药物治疗患者病情稳定，活动后偶有心前区不适，程度较前减轻，频次减少，6-18日冠脉CT示符合冠 状动脉粥样硬化伴管腔多发性狭窄CTA表现，左前降支近段可见混合性斑块，管腔狭窄约85%，第一对角支近段可见薄层软斑块，管腔狭窄约50%，左回旋支中段可见混合斑块影，管腔狭窄约50%。右冠状动脉近段可见点状钙化影并管腔轻度狭窄约10%-30%，根据冠脉CT结果，建议行冠脉介入治疗，患者及家属商议后暂不行此检查，于住院第7天要求出院。,
