压疮的预防及护理.

《压疮的预防及护理.》由会员分享，可在线阅读，更多相关《压疮的预防及护理.（58页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、,压疮护理和预防刘依,皮肤介绍：,皮肤全身最大的器官，覆盖于身体表面，面积1.22.0m，占体重的8%左右。分：表皮、真皮两部分。 皮肤组织作为附属结构存在于皮肤与肌肉、骨骼间。,压疮管理现状,压疮问题广泛发生在各级医疗系统中 医院发生率为2.5%8.8%，甚至高达11.6% 住院老年人发生率为10%25% 脊髓损伤病人的发生率在25%85%，且8% 与死亡有关 手术患者发生率为4.7%66% 美国压疮的发生率达9.2%,压疮护理和预防,压疮的定义 压疮的特征 压疮的评估及总结 压疮检查流程 压疮的分期 压疮的治疗及处理 压疮皮肤护理规程,压疮的定义,压疮（pressure sores)也叫褥

2、疮，是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。,压疮的特征,压疮的评估,评估：压疮的大小、潜行，压疮的分期、形状、部位、渗出液的量、感染和疼痛。压疮的影响因素：内在因素：营养不良 运动障碍 感觉障碍 急性病 年龄 体重 血管病变等。 外在因素：压力 摩擦力 剪切力 潮湿等。 诱发因素：坐卧的姿势 移动病人的技术 大小便失禁等。,压疮的影响因素,一.力学因素 三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力,垂直压力,局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死,单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短,压疮的影响因素,一.

3、力学因素 三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力。,摩擦力,病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。,压疮的影响因素,剪切力压力摩擦力,一.力学因素 两层相邻组织间的滑行, 产生进行性相对移位。,压疮的影响因素,二 营养障碍： 全身营养障碍、营养摄入不足，出现蛋白质合成减少、负氮平衡，皮下脂肪减少、肌肉萎缩，受压处缺少肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍出现压疮。三潮湿：皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出引流液等物质刺激而变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，容易继发感染。 四年龄: 一般

4、老年人在70岁以上。,压疮危险性的评估总结,神经系统疾病者：昏迷、瘫痪、自主意识丧失、长期卧床和意识不清者 老年人一般70岁以上 瘦弱及肥胖者 身体衰弱、营养不良者、贫血及糖尿病患者 水肿及发热病人 疼痛、大小便失禁者 因医疗护理措施限制不能活动者（石膏固定者等） 使用镇静剂的病人,Norton量表：评分小于16分者有发生压疮的危险，评分小于12分者极易发生压疮，,压疮的评估表,类固醇,1、盐皮质激素：有醛固酮和去氧皮质酮等，主要影响水盐代谢 2、糖皮质激素：有氢化可的松和可的松等，主要影响糖和蛋白质代谢，对水盐代谢影响较小 3、性激素，这个极少量。临床上使用最多的是糖皮质激素，用于抗严重感染

5、、防止某些炎症后遗症、自身免疫性疾病和过敏性疾病、抗休克和治疗某些血液病，如淋巴细胞性白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜等。 短时间、大剂量使用会造成机体防御机能及免疫能力下降，容易使感染扩散，潜伏病灶扩散。,操作不当,从头到脚皮肤检查流程,1.头面部： 面颌部颞耳区顶枕部（口诀：一面颌二颞耳三顶枕） 2.躯干部： 胸部腹部双腋区肩岬区脊柱区腰部（口诀：一胸二腹三腋四肩五脊六腰） 3.上肢：上臂前臂肘关节腕关节手掌背手指（口诀：一臂二肘三腕四掌五指） 4.臀部：髂前上棘耻骨联合腹股沟会阴股骨大转子尾骶部坐骨结节（口诀：一髂前二耻骨三腹股四会阴五股骨六尾骶七坐骨） 5.下肢：大腿小腿膝关节

6、踝关节足跟足背底足趾（口诀：一腿二膝三踝四跟五掌六趾）,从头到脚皮肤检查方法,一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液） 二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围） 三量（测量皮肤变色区域或水疱或压疮面积及深度：与头同一方向的距离为长，水平方向为宽，用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度，长cm宽cm=面积cm2） 四断（判断压疮分期按美国NPUAP2007年更新的压疮分期） 五录（记录于专用表格上）,压力持续时间压疮,压力（kPa/mmHg） 持续时间 组织损伤 9.33/70 12h 局部缺血 9.33/70 2h 不可逆损伤32/240 间歇性缓解 轻微变化,2.侧卧位,3.俯卧位,4.坐位,5.

7、38.0KPa,6.7KPa,10KPa,人体小动脉端平均压力4.3KPa,1.仰卧位,常见部位,压疮分期判断标准,期瘀血红润期 期炎性浸润期 期浅表溃疡期 期坏死溃疡期 可疑的深部组织损伤（SDTI） 难以分期的深部压疮（Unstagebal）,压疮分期判断标准,压疮分期判断标准,压疮分期期 在骨隆突处的皮肤 完整伴有压之不褪色的局限性红斑 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉,股骨大转子期压疮,压疮分期判断标准,压疮分期判断标准,压疮分期期 压疮部分皮层缺失 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床（创面） 无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱,

8、背部 期 压疮,背部期压疮,灯、干、粉 消、湿、贴,压疮分期判断标准,压疮分期判断标准,压疮分期期 全层组织缺失 可见皮下脂肪暴露 但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道,清创前难以分期,清创后期压疮,压疮分期判断标准 4,压疮分期判断标准,压疮分期期 全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道,尾骶部期压疮（肌腱、骨外露）,骨、肌腱外露、有腐肉和焦痂,此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。 1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长， 2.溃疡面有

9、脓液者可用优琐溶液、.10.3利凡诺溶液清洁创面； 3.溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。,压疮分期判断标准,可疑的深部组织损伤 局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或有瘀伤，或充血水疱 受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷,充血水泡和淤青清创前,充血水泡和淤青清创后,压疮分期判断标准,可疑的深部组织损伤 全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰 色、绿色或褐色） 或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）,难以分期压疮清创前焦痂覆盖,难以分期压疮清创后IV期,潮湿环境相关性皮炎,所谓MASD其实很好理解，从字面上我们就可

10、以看出是由潮湿环境所导致的皮肤炎症。当然引起皮肤潮湿的原因有很多，目前国际上按照潮湿的来源将MASD分为4大类： 失禁性皮炎是指皮肤长期暴露在尿液和/或粪便中所导致的皮肤炎症 (失禁：是指在无意识、无法控制的情况下，在不适当的场所有尿液或粪便排出，可分为大便失禁和尿失禁。) 皮肤皱褶处皮炎 伤口周边处皮炎 造口周边处皮炎,失禁性皮炎发生的部位不仅仅是在会阴部，也会发生在腹股沟、臀部、大腿内侧等处。 在59558名患者研究当中，Bliss发现59.8患者有失禁，其中39.7是大小便双重失禁，12.4是单纯大便失禁，7.7是单纯尿失禁。,潮湿环境相关性皮炎,那么尿液是如何来损伤皮肤的呢？首先尿液中

11、95以上的成分是水，它本身使得皮肤处于一个潮湿的环境之中；其次，皮肤的PH呈弱酸性，尿液中的尿素氨等物质却能改变皮肤的PH值，使得皮肤处于一个不适宜的碱性环境中；另外皮肤与床单或衣服的摩擦力也是发生皮炎的一个重要因素。,潮湿环境相关性皮炎,至于粪便的话，其损伤皮肤的原理和尿液又不太一样。首先是粪便中含有蛋白水解酶和脂肪分解酶，削弱了皮肤角质层的防护作用；其次成形粪便和水样粪便对于皮肤的损害又有区别：成形的粪便对皮肤的损害较小，因为它的PH值接近于中性且还有的活性酶数量较少；水样粪便呈明显的碱性而且还有大量的活性酶，因此腹泻的患者患皮炎的概率会比较高。最好还需要注意的是继发性的真菌感染，因为粪便

12、中含有大量的大肠杆菌和各种真菌（如假丝酵母菌）。,潮湿环境相关性皮炎,导致IAD的3大因素：组织耐受力皮肤所处环境患者的移动力,相关性皮炎IAD,皮肤问题，预防胜于治疗。IAD预防的重点就是让刺激性的尿液和粪便远离皮肤，同时可以使用皮肤保护剂来帮助预防。目前国际上对于IAD的防治，通常都是采取清洗、润肤和保护这三个步骤来实现的。,最后总结一下IAD的防治： 1. 移除皮肤刺激物并且让皮肤远离刺激性物质 2. 使用器械或产品让皮肤远离尿液或粪便 3. 预防继发性皮肤感染（如白色念珠菌感染） 4. 控制或转移引起皮肤潮湿的原因,相关性皮炎,相关性皮炎,压疮皮肤护理规程,压疮皮肤护理规程,压疮,压疮

13、皮肤护理规程,手法按摩方法,核对解释,翻身观察,温水擦背,按摩背部,局部按摩,擦干穿衣 取位垫枕 整理记录,按摩至肩部时用力稍轻,谢谢!,防压疮垫,Braden（伯顿）评分法,15-18分轻度危险，13-14分中度危险，10-12分重度危险，9分以下极度危险，轻度危险者口头宣教并书写护理，中度以上挂标识，填安全宣教单，与家属做好沟通工作并签字。,有明显的预测价值 计分标准详细 可操作性强 护士容易掌握,Braden评分法优势,Braden评分法不足,营养指标只包含了摄入部分，对营养代谢障碍和吸收不良等情况无法体现。 拒绝翻身和强迫体位的病人不适合用Braden评分。 特殊用药（去甲肾上腺素的静

14、滴），病情的危重程度，贫血，住院天数（12天）等特异性不高。,卧床患者 截瘫患者 大小便失禁患者 坐轮椅患者 大手术后患者 营养不良 危重病患者 意识不清患者,测评频度,1、首次入院后2h内，当班负责护士进行 2、评估目的：筛选危险人群 3、再次评估 （1） ICU患者和评分12分者需每天评估记录一次 （2）Braden评分小于14分，每隔3天复评一次 （3）病情变化时要随时评估,评估方法,五 断,一 问,二 视,四 论,三 查,评 估 方 法,原发病持续时间及治疗结果 日常饮食结构 每日饮食量 每日二便排泄状况,分析讨论患者的主要问题 Braden计分项的计分值,判断压疮发生的危险性： 轻度

15、危险：15-16分（年龄70岁者分值 提升至15-18分为轻度危险） 中度危险：13-14分 高度危险：12分,应用Braden评分注意事项,评分力求客观，准确。 对高危人群及时告知患者及家属，对预防措施进行合理分工，每日指导检查一次，不正确的及时纠正。 如果患者病情好转，由卧床转为能够起床活动，则每周复评一次；如果计分显示无危险而且病情稳定者，可终止评分，出院时评定结果：有无压疮发生。 住院期间病情加重者2小时内进行评分，按计分结果进行分级预防。 当病人转科时，应需要写交接记录： Braden评分结果和皮肤完好状态。 Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动

16、态观察计分结果，修正措施。,测评频度,1、首次入院后2h内，当班负责护士进行 2、评估目的：筛选危险人群 3、再次评估 （1） ICU患者和评分12分者需每天评估记录一次 （2）Braden评分小于14分，每隔3天复评一次 （3）病情变化时要随时评估,预防措施,轻度危险 （15-16分）,中度危险 （13-14分）,高度危险 （12分）,每2小时翻身一次 帮助患者进行最大限度 的身体移动 保护受压部位，使用减 压装置 处理危险因素的存在 告知患者及家属,每2小时翻身一次 30度角侧卧并使用泡 沫敷料或软枕，保护受 压部位，处理危险因素 根据病情进行身体移 动 报告护士长和经治医生 并每3天评分1次,