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1、神 经 外 科 Department of neurosurgery,2011年12月,是利用外科的方法诊断、治疗神经系统疾病的一个临床单位。它包括：,颅脑损伤,颅脑和脊髓先天性畸形,颅内和椎管内肿瘤,颅内和椎管内血管性疾病,神经外科学时只有6个学时，大课教学内容：,总学时和内容,2011年12月,颅内压增高,颅脑损伤,1.重点部分-颅内压增高和颅脑损伤。 2.自学部分：颅脑和脊髓先天性畸形、颅内和椎管内肿瘤、颅内和椎管内血管性疾病。,神经外科教学分为两部分,2011年12月,第十九章 颅内压增高 （ Intracranial hypertension) (Increased intracra
2、nial pressure）,湖北医药学院第三临床学院外科教研室,2011年12月,第一节 概述 (Outline),2011年12月,Increased intracranial pressure是神经外科常见的临床病理综合征。是多种颅内疾病所共有的征象。,2011年12月,Increased intracranial pressure颅内解剖复习有利于临床分析和掌握诊断治疗。,Increased intracranial pressure的发生和调节的学习有利于分析预知后果。,Outline,颅内压形成,=,+,+,2011年12月,脑脊液 10,脑血流 211,脑组织8085,颅内压增高
3、的基础知识,2011年12月,1400-1500ml,正常情况下脑组织、脑脊液、血液与颅腔容积相适应，使颅内保持着一定的压力，这个压力称颅内压(Intracranial Pressure，ICP).,侧脑室穿刺测压,延髓池穿刺测压,腰穿刺测压,2011年12月,ICP持续超过正常颅内压的上限(成人ICP2.0Kpa，儿童ICP1.0 Kpa)则称之为颅内压增高症。,2011年12月,颅内压正常值 成人0.72.0Kpa (70200mmH2O)。 儿童0.51.0Kpa (50100mmH2O)。,颅内压的调节,2011年12月,颅内压正常情况仅有小的波动，几乎是衡定的，其稳定主要是靠脑脊液的
4、增减来调节。,2011年12月,2011年12月,颅内压的调节,Morno-Kellie原理,允许增加5%大于8-10%严重颅高压,血压-收缩期ICP 舒张期ICP 呼吸-呼气时ICP 吸气时ICP 腹腔内压力-腹压增加时ICP 腹压下降时ICP 体温-低温时 高热时ICP 。,2011年12月,影响颅内压的全身因素,颅内压增高 常见的原因,2011年12月,颅内压增高常见的原因,1.颅腔内容物体积增大,2011年12月,3.颅腔的容积缩小,2.颅内占位性病变使颅内空间相对狭小,影响颅内压增高的因素,2011年12月,影响颅内压增高的因素,1.年龄 2.病变扩张速度 3.病变部位,2011年1
5、2月,4.伴发脑水肿的程度 5.全身情况,病变扩张速度,Langffitt曲线 1965年 Dog Epidural Sacculus,2011年12月,病变部位 中线 后颅凹 静脉窦,2011年12月,影响颅内压增高的因素,伴发脑水肿的程度炎性病变可使颅内压增高的症状早期出现。,2011年12月,影响颅内压增高的因素,炎症病变,伴发脑水肿区,颅内压增高的结果,2011年12月,颅内压增高的病理生理过程,颅内压 增 高,脑脊液置换 容积代偿,颅内静脉压增高,血管自动 调节反应,脑血流 量减少,脑水肿,脑组织移位,脑血 流量 调节,脑干受压,脑疝,脑组织 缺血缺氧,呼吸整合、心血管运动中枢衰竭,
6、全身血管 加压反应,2011年12月,1.脑血流量降低 颅,2011年12月,2.脑移位和脑疝 高,3.脑水肿 压,4.Cushing 反应 的,5.胃肠功能紊乱及消化道出血 结,6.神经源性肺水肿 果,MAP-ICP CPP (脑灌注压) 脑血流量(CBF)= CVR（脑血管阻力） CVR CPP正常值9.312kPa(7090mmHg).CVR正常值0.16 0.33kPa(1.2 2.5mmHg),Vascular血管的 Resistance阻力,2011年12月,脑血流量的影响 Cerebral blood flow to infuence,正常成人1200ml/min血液进入颅内。
7、CPP 5.3Kpa,颅内压增高的临床表现,颅内压增高主要表现（一）头痛。（二）呕吐。（三）视神经乳头水肿。即颅内压增高三主征。,颅内压增高,2011年12月,头痛 (Headaches),是颅内压增高最常见的症状(7980%）。特点,2011年12月,(2)部位多在额及双颞部，也可由后枕放射至眼眶部，多是弥漫性。,以晨醒，夜眠时为重。,(4)用力，咳嗽，大便，弯腰时加重,(3)头痛随颅内压增高而呈进行性加重。,(5)头痛以胀痛和撕裂痛多见,颅内压增高时有5060%出现呕吐。常见头痛剧烈时。 呕吐特点,呕 吐,2011年12月,清晨易发生，进食后易发生。后颅凹病变呕吐多见。（压迫呕吐中枢和前庭
8、神经核）,头痛剧烈时往往合并恶心、呕吐。,呕吐为喷射性,视神经乳头水肿是颅高压重要的客观体征之一。 表现为视神经乳头充血，边界模糊不清，中央凹消失，视盘隆起,静脉怒张,动脉曲张。长时间颅高压视神经萎缩，色泽苍白,颅内压降低后视力不能恢复。 （幕下及中线区占位出现此征较早）,视神经乳头水肿,2011年12月,视神经乳头水肿 5070%,正常,2011年12月,四.意识障碍及生命体征变化 五.其它表现：如嗅觉丧失，头晕、猝倒。展神经麻痹和复视。头皮静脉怒张。小儿头颅增大，囟门饱满，破罐音。,其它临床表现,2011年12月,颅内压增高 辅助检查,2011年12月,2011年12月,颅内压增高的辅助检
9、查,诊 断,症状+体征+神经影像学检查,颅内压增高,2011年12月,治疗原则,2011年12月,1.一般处理 2.病因治疗 3.降颅压 4.激素应用 5.冬眠低温疗法,6.脑脊液外引流 7. 巴比妥疗法 8.过度换气 9.抗生素预防感染 10.症状治疗,一般处理,A,观察:凡有颅高压者均应留院观察,注意意识,瞳孔,血压,脉搏,呼吸,体温变化。 B,清醒者可进普食.呕吐频繁者暂禁食。 C,用轻泻剂疏通大便.不作高位灌肠。 D,昏迷及咯痰困难者注意吸痰，必要时行气管切开。 E,翻身,拍背,雾吸。 F,抓紧时机检查和手术准备或ICP监测。,2011年12月,2011年12月,第三节 急性脑疝 Ac
10、ute cerebral hernia,颅腔的分腔,大脑镰,小脑幕,幕上腔以大脑镰为界，借镰下孔相通,左右半球有较大的活动度。,2011年12月,颅腔的分腔,小脑幕裂孔,枕骨大孔,幕下腔容纳小脑,桥脑,延髓.上借小脑幕裂孔与幕上腔相通,下借枕骨大孔与脊髓腔相通。,2011年12月,小脑幕裂孔区解剖,动眼神经,椎动脉,滑车神经,中脑,2011年12月,海马回,胼胝体压部,小脑幕 及切迹,椎动脉,小脑扁桃体,延 髓,2011年12月,枕骨大孔区解剖,枕骨大孔缘,脑疝形成的原因,疝(Hernia):是正常组织或器官通过正常/或异常的腔道向另一部位移位。,2011年12月,常见脑疝 大脑镰下疝 小脑幕
11、切迹疝 枕骨大孔疝,脑疝定义,大脑镰下疝或扣带回疝 Gyri callousus(Subtentorial ) hernia,2011年12月,中线偏移,海马回 及沟回,小脑幕切迹疝 (Transtentorial hernia),2011年12月,小脑幕切迹,大脑镰,动眼神经,枕骨大孔疝 (Great occipital foramen / Foramen magnum hernia),小脑扁桃体 延髓 枕骨大孔,2011年12月,引起脑疝的常见原因,任何引起颅内压力分布不均的病变都可引起脑疝。医源性和诱发因素 在颅内压增高的前提下，下述因素可诱发脑疝的发生：剧烈运动，用力排便，用力咳嗽，快速输液，癫痫。,2011年12月,医源性原因,医源性原因指在颅内压增高的前提下医务人员的某些处理如腰穿释放脑脊液、快速输液、幕上和幕下压力都高的情况下手术先行幕下减压等导致幕上压力比幕下高从而引起小脑幕切迹疝。,2011年12月,脑疝的病理,1.脑干继发性损害 2.脑积水加重 3.疝道周围结构的损害,2011年12月,(一)小脑幕切迹疝 (二)枕骨大孔疝 (三)大脑镰下疝,常见脑疝的 临床表现及特点,2011年12月,小脑幕切迹疝的临床表现,1.颅内压增高症状,2011年12月,2.意识改变,3.瞳孔改变,4.肢体运动功能障碍,
