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1、精神障碍的分类与诊断,储 兴 无锡市精神卫生中心,第一部分,精神障碍的分类 目的和意义 分类原则 分类学发展概况 分类基轴的确定 常用分类系统及特点,疾病分类的目的和意义,目的：按照分类学原则，根据疾病各自特点和从属关系，划分为类、种、型，归成系统。使每一个疾病都有一个位置，既无交叉重叠，也无遗漏缺位。 意义： 1、国内与国际交流 2、医疗、教学、科研 3、管理 4、医疗成本测算,疾病分类的一般原则,病因学 病理学 症状学,精神疾病分类学的发展概况,1、内经公元前3-2年：癫、狂、痫。 2、Pinel（法国18世纪）：狂症（mania）、郁症（melancholia）、痴呆（dementia）
2、、白痴（idiotism）。 3、Kraepelin(德国20世纪初）：早发痴呆、躁郁症、妄想症。 4、国际疾病、外伤、死因分类手册第6版（1948）：首次列入精神疾病，共26种名称。,疾病分类的基轴,基轴的概念：所谓基轴即基础。 精神疾病分类基轴：症状表现。 症状学分类的利弊：不同病因，症状相似得出相同诊断；有利于对症处理。,精神疾病的分类原则,病因学分类原则：即理想原则。 1、感染性疾病：达到100%。 2、精神疾病：达到10%。 症状学分类原则：90%。 1、内、外科疾病：癫痫、偏头痛等。 2、精神疾病：功能性精神病，以一组症状进行诊断。 分类原则的学派之争 1、全部按照病因学分类：理想
3、、远景，目前行不通。 2、全部按照症状学分类：进步？倒退？ 3、功能与器质、内源与外源、生物与心理分类：传统分类法，需要改进。,常用的分类系统,国际精神疾病分类系统（ICD）International Classification of Diseases 美国精神疾病分类系统（DSM）diagnostic & statistical manual 中国精神疾病分类系统（CCMD） Classification & diagnostic criteria of mental disorders in china,国际精神疾病分类系统（ICD-10）,F00-F09器质性（包括症状性）精神障碍 F
4、10-F19精神活性物质所致精神和行为障碍 F20-F29精神分裂症、分裂型障碍、妄想性障碍、急性而短暂的精神病性障碍 F30-F39心境（情感）障碍 F40-F48神经症、应激相关、分离（转换）性障碍及躯体形式障碍 F50-F59伴生理紊乱及躯体因素的行为综合征 F60-F69成人人格与行为障碍 F70-F79精神发育迟滞 F80-F89心理发育障碍 F90-F98通常起病于儿童与少年期的行为与情绪障碍 F99未特定的精神障碍,ICD-10的特点,1、单轴诊断，但为多轴诊断推行准备制定方案。 2、采用临床描述与诊断要点来指导诊断。 3、突破了ICD-9的器质性、精神病性、神经症、精神发育迟滞
5、四大类的分类方法。 4、采用病因学与症状学相结合的分类原则。 5、不将疾病严重程度或社会功能损害列为诊断标准。 6、在神经症章节中，增加了混合性焦虑抑郁障碍、分裂型障碍；保留了神经衰弱。 7、借鉴DSM-，取消了癔症、抑郁性神经症、引入了躯体形式障碍。,美国精神疾病分类系统（DSM-）,通常在婴儿、儿童、少年期首次诊断的障碍 谵妄、痴呆、遗忘障碍及其他认知障碍躯体情况所致精神障碍 与物质有关的障碍：酒、毒品、镇静药、烟草 精神分裂症及其他精神病性障碍 心境障碍 焦虑障碍：恐惧症、强迫症、创伤后应激焦虑、广泛焦虑 躯体形式障碍：躯体化、疼痛、转换障碍、疑病 做作性障碍 分离性障碍：分离遗忘、神游
6、、身份障碍、人格解体 性及性身份障碍：性功能、性心理 进食障碍、睡眠障碍 冲动控制障碍：偷窃狂、从火狂、病理性赌博、拔毛发狂、 适应障碍 人格障碍,DSM-的特点(1),1、采用多轴诊断（轴：临床障碍；轴：病前人格与智力水平；轴：同时存在的躯体疾病；轴：病前的社会心理应激因素；轴：病前的社会适应能力水平。）。 2、从DSM-开始，全部精神病都制定了诊断标准（除分裂情感精神病、不典型精神病）。 3、以症状学为基轴，尽量将精神疾病纳入某一症状障碍之下，以症状为分类基础。 4、诊断名称改革： （1）取消了器质性障碍、神经症等；,DSM-的特点(2),（2）取消了反应性精神障碍独立诊断，分别归入焦虑障
7、碍、心境障碍、偏执性精神病； （3）将抑郁性神经症、情感性人格等归入心境障碍；取消了反复发作躁狂症； （4）取消了急性、单纯型、晚发性精神分裂症； （5）取消了偏执状态； （6）取消了癔症； （7）取消了动脉硬化性精神病。,中国精神疾病分类系统（CCMD-3）,0 器质性（包括症状性）精神障碍 1 精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍 2 精神分裂症及其他精神病性障碍 3 心境障碍 4 癔症、应激相关障碍、神经症 5 心理因素相关生理障碍 6 人格障碍、习惯与冲动控制障碍、性心理障碍 7 精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍 8童年和少年期的多动障碍、品行障碍、情绪障碍 9 其他精神障碍和心
8、理卫生情况,CCMD-3的特点,1、与国际（ICD-10）接轨：单轴诊断、分类方法、诊断名称、编码。 2、具有中国特色：癔症、与文化相关的精神障碍等。,症状与诊断分类（1）,单一症状与诊断分类 1、临床各科较少用单一症状建立诊断，如咳嗽、头痛、腹泻等，因为不能建立病因诊断。 2、上述症状附加一个症状或条件，如百日咳、偏头痛、猩红热等，即可建立诊断。 3、例外抽动症、失眠症、口吃。,症状与诊断分类（2）,症状群与诊断分类 （1）几个症状有规律的同时或相继出现，建立分类学诊断比单一症状建立诊断，要可靠的多，经得起时间的检验。如大叶性肺炎、躁狂症“三高”、抑郁症“三低”等。 （2）突出症状+附加症状
9、的分类诊断。如强迫症、恐怖症、惊恐发作等，诊断一致性较高。（3）能见于许多疾病中的常见症状，如神经衰弱、心境恶劣等，诊断一致性较低。,症状与诊断分类（3）,疾病单元诊断 1、单一症状或症状群只能反映横断面； 2、起病形式、病程演变、预后等能够反映纵断面； 3、遗传、生化、电生理、影像学改变能够寻找病因；1+2+3即可建立一个可靠的疾病单元诊断。,第二部分,精神障碍的诊断 诊断工具：包括诊断量表和诊断标准。 诊断思路（思维方法） 诊断要素 诊断步骤：收集资料、整理资料、提出诊断、验证诊断。 诊断原则,诊断工具-诊断量表,定义：是指与一定的诊断标准系统相配合，用于诊断精神疾病的工具。根据检测结果，
10、可以从相应诊断系统中作出某一精神障碍的诊断。常用量表如下： （1）PSE-9：精神现状检查（Present State Examination)，半定式工具，与ICD-9配套使用。 （2）SADS：情感性障碍与精神分裂症检查提纲（Schedule for Affective Disorder and Schizophrenia) ，半定式工具，与RDC配套使用，也可以与DSM-R配套使用。 （3）DIS：诊断用检查提纲（Diagnostic Interview Schedule),定式工具，与DSM-配套使用。 （4）CIDI：复合性国际诊断用检查提纲（Composite Internatio
11、nal Interview)，定式工具，与ICD-10配套使用。 （5）SCAN： 神经精神病学临床评定量表（ Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry),半定式,与ICD-10配套使用。,诊断工具-诊断标准,1、内涵标准：症状标准（核心症状和伴随症状）；病情严重程度标准（自知力、社会功能、有效接触）；病程（病期）标准；特定亚型；病因学标准。 2、排除标准：器质与功能，功能与功能，精神障碍与人格，精神障碍与智能等。,诊断思维方法,思维方法的重要性：由高级、复杂、连续的心理活动过程决定的；目前的理化检查方法还不能适应临床诊断的需要；家
12、属的供述、医生的提问、病人的回答、对病人的观察等，都很难避免主观因素的影响。 精神科医生的思维方法：即选言推理法，就是不断提出假设性诊断，按照逻辑学规律，检验各种可能的假设性诊断，逐一排除，最后剩下的一个便可客观的反映现实，作为正确的诊断结论。,思维偏差导致误诊案例,缺乏整体观，孤立夸大个别精神症状。 缺乏发展观，静止地看待现有症状。 “先入为主”，固化初始假设性诊断，不能按照选言推理法，逐一加以论证。,举例（1）,王某,女,18,岁,高中学生。一天，患者在自己家田里劳动时遭一向有矛盾的邻居挑衅和殴打。当时无意识障碍。体检、脑电图、CT无明显异常。当晚患者出现头痛、恶心、胸闷、不能站立等，次日
13、卧床不起，缄默不语；不主动进食，大小便等生活不能自理。晚间偶有叫喊，如“仇人来了！杀！杀！”或“欺负人！报仇！精神检查时，基本不语，表情呆滞，流涎，四肢肌张力增高。诊断：分裂症。 个性特征：安静少动、孤僻。,举例（2）,某女，27岁，教师。2天前，因头痛、呕吐在综合医院留院观察。留观期间出现行为紊乱，随地小便而转入精神病院。其弟有癫痫。病史检查：神经系统（-）；接触差、答非所问、言语行为凌乱、表情茫然。诊断：“分裂症”。次日，卧床不起、目光及表情呆滞、四肢肌张力增高。5日后，药物治疗无效，出现木僵状态，考虑ECT治疗，请上级医师会诊。 一周前患“感冒”。,正确的思维方法,第一步骤：症状学诊断
14、1、确定精神症状、综合征，以及核心症状和伴随症状之间的横向联系。 2、确定精神症状动态发展趋势，病程特征、病前人格特征、病因性质（生物和社会） 第二步骤：疾病分类学诊断 综合分析人格特征、病因、症状发展、病程特点等因素，最后做出疾病分类学诊断。,诊断要素分析,一般资料 ：病前性格、个人经历、既往史、家族史。 起病及疾病演变：急性、亚急性、慢性；阵发性、反复发作性；阶梯式、进行式。 临床表现：认识、情感、行为。 病因或诱因：理化、生物、心理（社会）、遗传及个性等。,诊断步骤,收集资料：全面+客观。 整理资料：调查结果（阳性+阴性）。 提出诊断：某大类疾病、某一疾病单元、疾病亚型。 验证诊断：补充
15、资料、治疗后的变化。,举例,某男性，22岁。2年前父亲病故又加失恋，开始失眠，呆滞，郁郁不乐，说“我活不了几天了，我有罪，领导认为是我让单位的其他人犯了错误。”曾住某医院，诊断“抑郁症”，好转出院。返家途中，突然凝视前方，随即转身惊恐而逃，说“前面有道白光太厉害了。”而其兄未见到。半年后，见到公安人员就恐惧，问家人“公安人员和你们谈过话吗？” “是不是来逮我的？”还说：“为什么我想的事别人都知道？”看见小汽车就逃。,入院后，自语自笑、孤僻、独卧于床、被动懒散。一病员打开水龙头听到流水声的同时，患者称脑子里听到一个陌生的声音说：“你得了这病没本事，无能”；认为“邻居家用录音机和自己的手表作为监视
16、器来监视自己的思想”；称：“有时想着什么事，一个死去的人就把他的想法抽走了，使他难以继续想下去”；还认为自己的“脑子被一名死者控制了，哭笑都不受自己支配”；看见鸟在天上飞，认为预示着他的父母有灾难。,整理资料： （1）阳性结果：孤僻、脱离现实、懒散；机能性幻听；读心症；评论性幻听；强制性思维；思维被夺；象征性思维；被害妄想；抑郁；父亲病故又加失恋。 （2）阴性（有鉴别意义）结果：无持续性心境忧郁、无明显思维迟缓、无早醒、情感不协调；无系统妄想、逻辑不紧密、较荒谬；精神创伤后慢性起病、创伤与症状缺乏联系、无创伤后的相关情感反应。 （3）疾病演变经过：起病前有创伤经历；慢性起病、病程1月；病情逐渐
17、发展，无明显缓解期；（4）严重程度：不能工作；无自知力。 提出诊断： （1）以认识障碍（幻觉、妄想）为主要表现，且情感不协调，具备多项Schneider首级症状；（2）排除了抑郁症、反应性精神病； （3）病程及演变符合精神分裂症疾病规律 。精神分裂症 偏执型,诊断等级原则,1、器质性精神障碍优先诊断，不再同时诊断非器质性精神障碍。 2、精神病优先诊断，不再同时诊断神经症。 3、可以两者并列的诊断 （1）现有人格障碍或精神发育迟滞，后有其他精神障碍。（2）先有分裂症或心境障碍，后有器质性精神障碍或精神活性与非依赖性物质障碍。（3）器质性与精神活性物质并存。（4）一种以上器质性障碍并存。（5）一种以上精神活性物质障碍。（6）一种以上与心理因素有关的生理障碍或性变态。 4、不能并列诊断的各种类型，而以主要表现诊断 （1）功能性精神病；（2）神经症；（3）人格障碍。,
