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1、13-yr-old female C/O: Vomiting （呕吐） HPC: Sudden onset of vomiting 6 hours ago, vomit food only. Associated features: exhausted; pallor complexion; limbs cold and sweating.（疲倦乏力，面色苍白，肢冷汗多） O/E: CVS: BP: 105/70mmhg, HR:123/min, no murmurs; GIT: soft, no mess, no palpable liver and spleen; （腹软，肝脾不大） RS
2、, CNS: normal. Investigation: blood sodium and potassium slightly fall（低钠，低钾血症） Diagnosis: Gastritis, moderate dehydration.（急性胃炎，中度脱水） Treatment: Rehydration.（补液治疗） Result: deteriorated and died.,病 毒 性 心 肌 炎 (viral myocarditis, VMC),Pediatric Academic Group Sally,目的与要求（objective and requirement）:,1、
3、掌握中医辨证论治与西医治疗原则。 Master: selection of treatment base on differential of syndromes in traditional Chinese medicine and therapeutic principle of Western medicine. 2、熟悉病因病理。 Familiar: diagnosis, pathogenic and pathology. 3、了解概念，研究进展。 Understand: definition and research progress.,概 述（summarization）,1. 定
4、义：病毒侵犯心脏所致的，以心肌的局限性或弥漫性炎性病变为主要表现的疾病。 Definition: inflammation of myocardium cause by viral infection. (pericardium or endocardium) 2.典型症状：神疲乏力，面色苍白，心悸气短，肢冷多汗。 Typical symptom: exhausted, pallor complexion, palpitations, shortness of breath, limbs cold and excessive sweating. 3.中医属温病、怔忡、胸痹、虚劳等范畴。 Sea
5、sonal febrile disease, severe palpitation, chest bi-syndrome and consumptive disease.,概 述（summarization）,4.中医文献论述(referent)： （1）小儿药证直决脉证治法：“心主惊，虚则卧而悸动不安。” （2）张氏医通神志门：“夫悸之症状不齐，总不外乎心伤而火动，火郁而生涎也。若夫虚实之分，气血之辨，痰与饮，寒与热，外感六淫，内伤七情，在临证辨之。” （3）伤寒论辨太阳病脉证并治：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”,中医病因病机（aetiology and pathogenesis),
6、风热侵 心气阴受损 正气 袭肺卫 邪毒 心血瘀滞内舍 痰瘀互结 不足 湿热困 于心 心阳虚衰阻脾胃 水湿内停病因是风热、湿热(windheat , dampnessheat)之入侵；病机是邪毒内损于心，心脉痹阻(stagnation of heart meridian )。瘀血，痰浊(stagnation of blood, phlegm)是病理产物。,病因和发病机制（pathogenic and pathogenesis）,一、病因(pathogenic)：肠道和呼吸道病毒。最常见CVB16。 More than 20 kinds of virus，including respiratory
7、 virus and intestinal virus，the most common is coxsackievirusB. 二、发病(pathogenesis) 病毒 血循环 心肌 自身免疫(autoimmunity) 毒素 细胞 补体参与(complement)细胞因子(cytokine)神经体液(nerve and humor)脂质过氧化物(lipid peroxide ),病因和发病机制（pathogenic and pathogenesis）,三、病理（pathologic）：炎症细胞浸润、心肌细胞变性坏死、心肌纤维化、瘢痕形成。,When there is marked cell
8、ular injury, there is cell death. This microscopic appearance of myocardium is a mess because so many cells have died that the tissue is not recognizable. Many nuclei have become pyknotic (shrunken and dark) and have then undergone karorrhexis (fragmentation) and karyolysis (dissolution). The cytopl
9、asm and cell borders are not recognizable.,细胞损伤严重时，可导致坏死发生。光镜下显示心肌纤维紊乱，因为许多细胞坏死以后，使心肌组织不能辨认。 许多细胞核发生了核浓缩，接着出现核碎裂和核溶解现象。细胞浆和细胞核的边缘分辨不清。,临床表现（clinical symptom）：,一、前驱感染：二周内有呼吸道或肠道感染。 Prodrome: Respiratory and Intestinal infection in 2 weeks. 二、心脏受累表现：心悸、气短、乏力、头晕、面色苍白、多汗、胸闷胸痛。重者心力衰竭，心源性休克，心脑综合征。 Serious
10、（complication）：Cardiac failure, Cardiac shock, Cardiac and Encephalic syndrome. 三、体征： 心尖区第一音低钝，部分有奔马律。一般无器质性杂音。可闻及早搏。 Sign: Heart sound reduce and arrhythmia.,实验室检查 (investigation)：,1. 心电图（electrocardiogram）：多变性、多样性及易变性。主要表现为ST段偏移和T波低平、双向或倒置。QRS波群低电压。各种早搏及传导阻滞。 (extrasystole and AVB),T 波倒置,实验室检查(lab
11、oratory examination)：,实验室检查 (investigation)：,2.超声心动图（echocardiography）：心脏增大以左心室为主，搏动减弱，左心收缩功能不全。(Left ventricle coarctate insufficient),实验室检查 (investigation)：,3.胸部X线（chest X-ray）：重者心脏扩大，搏动减弱。(Cardiac shadow enlarged).,实验室检查 (investigation)：,4.生化检查(chemical analysis): enzymes（酶学）:CKMBLDHASTtroponin（肌
12、钙蛋白）: cTnI或cTnT,诊 断（diagnosis）,一、临床诊断（clinical diagnosis）（一）心功能不全、心源性休克或心脑综合征。（二）心脏扩大(X线、超声心动图检查具有表现之一)。（三）心电图改变:1.以R波为主的2个或2个以上主要导联（、avF、V5）的ST-T改变持续4天以上伴动态变化。2.窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞。,诊 断（diagnosis）,3.成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压（新生儿除外）及异常Q波。（四）CK-MB升高或心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）阳性。二、病原学诊断(e
13、tiology diagnosis)（ 一）确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。,诊 断（diagnosis）,1.分离到病毒。2.用病毒核酸探针查到病毒核酸。3.特异性病毒抗体阳性。 （二）参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。1.自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上。2.病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性,诊 断（diagnosis）,3.用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。 三、确诊依据1.具临床诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发
14、病前1-3周有病毒感染的证据支持诊断者。2.同时具备病原学确诊依据之一，可确诊病毒性心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。,诊 断（diagnosis）,四、分期（episode）1.急性期：新发病、症状及检查阳性发现明显且多变，一般病程在半年以内。2.迁延期：临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程多在半年以上。3.慢性期：进行性心脏增大，反复心力衰竭或心律失常，病情时轻时重，病程在1年以上。,鉴别诊断differential diagnosis,1.风湿性心瓣膜病（rheumatic cardiac valvular disease）2.先天性心脏病（congeni
15、tal cardiopathy）3.中毒性心肌炎（poisonous myocarditis）4.受体功能亢进症（ receptor function excessive）5.良性早搏（单纯性早搏）（benign extrasystole）,辨证论治 selection of treatment base on the differential diagnosis,一、辨证要点（keys of differential of syndromes ）1.辨虚实2.辨轻重 二、治疗原则初期：邪实为主，解毒驱邪为要。后期：正虚邪恋，扶正祛邪为主。痰瘀互阻者，治以化痰活血；心阳虚弱者，治以温振心阳；心
16、气不足者，治以养心固本；气阴两虚者，治以益气养阴。,三、分证论治（一）风热邪毒，内侵心脉（windheat evil toxic invade heart meridian）证侯特点:风热证邪毒侵心+舌红，苔薄黄，脉浮数或结代。治法：疏风清热，护心复脉。方药：银翘散加减。（二）湿热邪毒，内侵心脉（dampnessheat evil toxic invade heart meridian ）证侯特点：湿热证邪毒侵心+舌红，苔黄腻，脉濡数或结代。治法：清热利湿，解毒透邪。方药：葛根芩连汤加减。,（三）心阳虚脱（collapse of heartYang）证侯特点：心阳虚或心阳暴脱+苔白，脉细弱而数，或脉微欲绝。治法：温阳益气，强心复脉，救逆固脱。方药：参附龙牡救逆汤加减。（四） 气阴两虚（deficiency of both qi and Ying） 证侯特点：心气虚+心阴虚+舌光红，脉细数或结代。治法：益气养阴。方药：生脉散合复脉汤加减。,
