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1、第九章 严重创伤,第一节 概述,创伤（trauma） 广义：是指人体受外界某些物理性（如机械性，高热，电击等） 、化学性（如强酸，强碱，农药及毒剂等）、生物性（虫，蛇，等动物咬蛰）致伤因素作用后出现的组织结构的破坏和（或）功能障碍。 狭义：机械致伤因素作用于机体造成组织结构完整性破坏和（或）功能障碍。 严重创伤：是指危及生命或肢体的创伤，它常为多部位、多脏器的多发伤，病情危重，伤情变化迅速，死亡率高。,一、创伤的分类,1、按致伤原因分：可分为冷武器伤、火器伤、烧伤、冻伤、冲击伤、放射性损伤、复合伤 2、按致伤部位分：颅脑外伤、颌面颈部外伤、胸部、腹部伤、骨盆、脊柱脊髓伤、上肢、下肢伤,一、创伤
2、的分类,3、按损伤类型分： 开放性创伤：是指皮肤或黏膜有伤口（擦伤、撕裂伤、切伤、砍伤、刺伤） 闭合性损伤：是指皮肤或黏膜表面完整（挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位或半脱位、闭合性骨折、闭合性内脏伤） 4、按受伤组织与器官的多少分类 单发伤 多发伤,一、创伤的分类,5、按伤情分： 1、轻伤：是指无生命危险，现场无需特殊处理的伤情。 2、重伤：是指暂时无生命危险，伤员生命体征稳定的伤情，可严密观察，力争在12小时内处理。 3、危重伤：是指有生命危险，需紧急处理的伤情。,一、创伤的分类,分类核查表列出的危及生命的条件包括： 收缩压120次/分和呼吸次数30次/分或12次/分。 头、颈、胸、腹或
3、腹股沟部穿透伤。 意识不清。 腕部或踝部以上的创伤性断肢。 连枷胸。 有两处或两处以上长骨骨折。 3米以上高空坠落 符合以上一项即为危重伤。,二、创伤评分系统,创伤评分是以计分的形式来估算创伤的严重程度，即应用伤员生理指标或诊断作为参数，经数学计算以显示伤员伤情严重程度的诸多方案总和为创伤评分。适合急救特点创伤评分有修正的创伤记分RTS简明创伤分级法AIS损伤严重度评分ISS新损伤严重度评分NISS创伤严重度ASCO与TRISS计量法急性生理学及既往健康评分APACHE,修正的创伤记分RTS,三、创伤后的病理生理变化,局部反应（创伤炎症反应） 表现为：红、肿、热、痛 创伤性炎症反应是非特异性的
4、防御反应，有利于清除坏死组织、杀灭细菌及组织修复。 一般情况下3-5日后趋于消退 过强而广泛的炎症反应局部组织张力过大血液循环障碍更多的组织坏死严重损伤,三、创伤后的病理生理变化,全身反应（炎症介子及细胞因子网络SIRS） 神经内分泌系统变化 代谢变化 免疫功能抑制，易继发感染 易发多器官功能不全(直接损伤内皮细胞) 体温变化（创伤后坏死组织吸收热）,四、创伤气道的评估与建立,（一）评估气道 1、初期评估：问、视、听、触、测 2、辅助检查：颌面部、颈、喉 对初步考虑咽喉、气管、支气管损伤者可用纤维支气管镜进行损伤定位检查,四、创伤气道的评估与建立,创伤气道建立 若出现局部或全部堵塞，应采取保护
5、措施 将患者仰卧平放 保护颈椎 开放气道 清除口中异物或呕吐物，但要尽量避免刺激呕吐,四、创伤气道的评估与建立,1、颌面部损伤的气道处理：气管插管 2、喉及气管损伤的气道建立：气管切开或紧急切开探查气道的准备 颈部和可疑颈椎损伤：纤维支气管镜直视插管。 喉损伤：声门下气道开放技术 气管损伤：纤维支气管镜直视插管通过受损气管段的远端。,第二节 多发性创伤,多发性创伤(multiple trauma)是指在同一致伤因素作用下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或器官受到创伤，且其中至少有一处是可以危及生命的严重创伤，或并发创伤性休克者。,区别以下概念,1、多处伤：同一解剖部位或脏器发生2处或2处以
6、上的伤。 2、复合伤：多种致伤因素造成人体一个或多个器官或解剖部位损伤。弹道伤 3、联合伤：创伤造成膈肌破裂,病因与临床特点,致伤原因有其特点： 和平时期：车祸、坠落、爆炸。 战争时期：以炸弹、枪弹为主 1、应激反应重，病情变化快，死亡率高严重多发伤后都伴随着一系列的复杂全身应激应反应，其反应程度与创伤严重度有关外，尚受创伤的性质、部位和受伤时的情况的影响。,各种因素与死亡关系,各种因素 多发伤死亡率 无脑外伤 42.0% 伴脑外伤 77.1% 受伤部位 2个 49.3%3个 60.4%4个 68.3%5个 71.4%不同部位 头 胸 腹 84.4%头胸腹四肢 87.0%颅脑外伤合并休克 90
7、.0%,严重创伤死亡的三个高峰期,第一高峰期：分秒之类，死于脑、脑干、高位脊髓、心脏、大动脉损伤。医生无能为力。 第二高峰期：数分数小时，为抢救的黄金时间，常死于脑疝，血气胸、内出血，休克等。 第三高峰期：数日或数月，常死于感染、 MODS。取决于医护人员的救治质量和病人的身体状况。,病因与临床特点,2、伤势重休克率发生高 休克发生率 50% 胸腹伤者67% 301医院报告 66.7% 收缩压80mmHg 80% 同济医院201例 58.1% 原因：伤势重、范围广、失血量大、失血部位多 机理：低血容量性最多见有时与心源性休克并存（血气胸、心包填塞、心肌挫伤、创伤性心肌梗塞）,病因与临床特点,3
8、、低氧血症发生率高 早期高达90% 尤其脑外伤昏迷、 血气胸休克者.呼吸困难型：缺氧明显隐 蔽 型：缺氧体征不明显，病人烦燥不安,病因与临床特点,4、容易漏诊（12%左右） 未常规全面重点体检 未正确运用X线等特殊检查 入院后未重新全面体检 专科医师只注意到本专科情况 另：脑迟发性血肿、脾包膜下血肿、早期胃肠破裂等也是漏诊的常见疾病。,病因与临床特点,5、感染发生率高 开放性损伤 消化道破裂 呼吸道等闭合性损伤致局部感染和肺部感染 败血症、脓毒血症,病因与临床特点,6、多器官功能障碍发生率高 早期SIRS、多器官功能衰竭常见. ARDS最早,病因与临床特点,7、伤情复杂，处理矛盾多，治疗困难
9、多个组织、器官、跨专科专科收治的矛质（综合型大医院）各专科病情危重、均需手术手术原则：先控制出血及呼吸困难再处理脑疝及其它损伤只有成立创伤急救专业队伍，开展TICU，才提高成活率,病因与临床特点,8、并发症发生率高 应激性溃疡 凝血功能障碍 脂肪栓塞,病情的评估与判断,初级评估（首阶段评估、次阶段评估） 初次评估的目的 确认是否存在致命性损伤并需要处理 明确潜在损伤 判断处理伤员的优先次序 根据评估实施恰当的救护，以降低死亡率、伤残率，改善预后,病情的评估与判断,首阶段评估 A(airway)气道：检查气道同时保护颈椎保护颈椎保持伤者气道通畅 B (breathing)呼吸：确保呼吸通畅暴露伤
10、者胸部观察有效的呼吸支持 C (circulation)循环： D (disability)能力丧失：AVPU检查手指脚趾对感觉和活动表现评估瞳孔GCS E (exposure)暴露：安全脱衣裤保暖脱上衣脱长裤脱鞋袜,病情的评估与判断,次阶段评估 F (follow up)跟进： 监测生命体征辅助检查允许家属陪同伤员 G (give comfort)关怀措施： H (history)病史：伤前情况受伤情况既往疾病了解伤情伤后处理情况 I (inspect)检查：全面体格检查，防漏诊。,病情的评估与判断,重点评估 颅脑外伤意识状态瞳孔头面部体征肢体运动辅助检查 颈部外伤 胸部外伤 腹部外伤,病情
11、的评估与判断,泌尿系统损伤 骨盆骨折 脊柱骨折与脊髓损伤 四肢损伤评估 局部情况血管损伤周围神经损伤筋膜间隔综合征脂肪栓塞综合征,确立诊断,凡因同一伤因而致下列伤情两条以上者可确定为多发伤 颅脑损伤颈部损伤胸部损伤腹部损伤泌尿生殖系统损伤骨盆骨折伴有休克脊柱骨折伴有神经损伤上肢肩胛骨、长骨骨折下肢长骨干骨折四肢广泛撕脱伤,持续评估,持续评估：是评价患者对给予的治疗的反应和初步治疗后病情变化时所再进行的评估。,救治与护理,（一）救治原则和程序 优先解除危及生命的情况，目的是挽救生命。 基本程序 初级评估中首阶段评估ABCDEVIPCO 再次进行次阶段评估FGHI 安全转运救护方案医院 ABCDE
12、FGHI重点评估决定急诊科救护和后续性治疗方案,救治与护理,V（ventilation）保持呼吸道通畅、通气和充分给氧 清除口腔异物（血、痰、假牙等） 颌面、颈、喉压迫尽快气管切开或插管（血气胸、气管断裂） I （infusion）迅速建立2-3条静脉通路，快速输液、输血扩充血容量 P （pulsation）监测心电、血压 C （control bleeding）紧急控制出血（内、外） O （operation）急诊手术治疗,救治与护理,（二）护理措施 1、现场救护 原则：先抢救生命，后保护功能；先重后轻，先急后缓。 尽快脱离危险环境 现场心肺复苏 解除呼吸道梗阻 处理活动性出血 处理创伤性气胸,救治与护理,保存好离断肢体 处理伤口不要随意去除伤口内的血凝块或异物严禁回纳骨折临时固定脑组织脱出保护、不可加压包扎 抗休克 现场观察,救治与护理,2、转运和途中救护 3、急诊科救 呼吸支持 循环支持 控制出血 镇静止痛和心理治疗 防治感染 密切观察伤情 支持治疗 配合医生对各脏器损伤的治疗,
