慢性疼痛的治疗

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1、1,慢性疼痛的治疗 苏州大学附属儿童医院 吴嘉伟,2,超过预计的恢复时间后仍持续存在的疼痛称为慢性疼痛！疼痛 镇痛,3,镇痛治疗的现状,4,镇痛治疗的现状,04年欧洲一项对慢性疼痛的调研显示： 在30,701名反馈者中，有5,627 人(18%)有中到重度疼痛 平均疼痛持续时间是7.0 年 1.304人(62%) 不能工作 529人(22%)由于疼痛患有抑郁症 459人(20%)说他们的医生不认为疼痛是个问题 只有487人(22%)去看疼痛专科医生,5,镇痛治疗的现状,西方国家不能做到规范化疼痛处理的障碍在于： 医学院的学生、护士、研究生等教育不够。 政府健康保健政策倾向在其他领域的问题。 每

2、个国家资源分配不均。 针对健康保健的道德和文化的差异。,6,镇痛治疗的现状,美国肿瘤协会癌痛治疗顾问组总结了阻碍癌痛有效治疗的三大障碍： 医师因素 病人因素 组织因素 WHO、ASA和相关的卫生机构共同制定了癌痛治疗指南，以试图改变现状。,7,镇痛治疗的现状,WHO提出“2000年癌痛患者无痛” 发达国家和发展中国家均没有达到 “世界仍在疼痛” “World still in Pain” (05年) 从全球角度来看，慢性痛发生率在成年人为20%，在老年人中高达33.3%。在儿童中，慢性痛的发生率也在20-30% 许多病人认为他们的疼痛没有得到足够的缓解。,8,镇痛治疗的现状,现代医学已能控制疼

3、痛，但是慢性疼痛没有得到有效治疗。 04年WHO和IASP发起“全球镇痛日”(10月11日) 呼吁慢性疼痛不仅仅是一个症状，更应该被当做一种疾病来进行治疗。 疼痛治疗需要团队来完成，其中包括临床医护人员、政府官员、病人及家属、媒体等。 希望通过教育、沟通等手段对疼痛治疗不足现象以及规范化处理疼痛进行长期的努力。,9,癌痛治疗的新观点,10,癌痛治疗的新观点,癌痛是慢性疼痛，是一种疾病。 癌痛的主要原因是癌症侵袭神经或导致炎症 疼痛信号通过脊髓传导通路到达脑干和大脑 外周或中枢神经损伤可以进一步导致非正常疼痛信号的产生和传递的增加。 长期的信号传递激活NMDA受体并导致P物质等释放，造成一系列的

4、不良后果。,11,癌痛治疗的新观点,疼痛信号激活NMDA受体造成的不良后果 神经重塑 神经的逆向放电，造成组织损伤 疼痛的皮区分布界限紊乱 痛觉过敏 痛觉异常 拮抗阿片受体,12,疼痛治疗的新观点,疼痛是不愉快的感觉，经常与神经性损伤有关 疼痛是一个损毁性的过程，是躯体内的疼痛感觉系统和疼痛消除系统失去了平衡。 疼痛容易导致内分泌、免疫、心理和精神改变，影响病人生活及生存质量。疼痛是一种疾病，需要规范化治疗,13,疼痛治疗的新观点,疼痛治疗是癌症治疗的重要组成部分。 治疗疼痛的目的是最大程度的止痛和提高生活质量。 规范的疼痛治疗对躯体感觉功能并没有影响。 全面进行疼痛治疗将有助于延长患者的生存

5、。 慢性疼痛和癌痛应尽可能选用控缓释药物，速释药物仅用于药物滴定和治疗爆发痛。 急性疼痛应选作用时间短、可控性强的药物。,14,镇痛治疗的新理念,倡导平衡镇痛与多模式镇痛 单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使不良反应减少。 联合镇痛方案（平衡镇痛）、多模式互补方法：通过不同镇痛作用的药物相加和协同以达到充分镇痛，同时因药物剂量的减低而使不良反应减少。 不同时使用两种阿片类药物，也不同时使用两种非甾类消炎药。,15,规范化疼痛处理 (Good Pain Management),消除疼痛 控制躯体症状（药物不良反应） 将心理负担降至最低 最大限度地提高生活质量,16,癌痛需要综合治疗,17,三阶

6、梯镇痛方案及原则,非阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,疼痛消失,轻度,痛疼,中度,重度,基本原则： 1、按阶梯给药； 2、（口服）无创给药； 3、按时给药； 4、个体化； 5、注意具体细节,18,阿片类药物- 控缓释剂型- 即释剂型 + NSAIDs + 辅助用药,WHO 三阶梯的更新,19,合理选择阿片类镇痛药物,20,理想的阿片类药物,治疗指数大 强度大、受体特异性高 无创和不依赖于消化道的给药途径 多功能 无高敏/过敏 无活性代谢产物 可预知的药代动力和药效学特点,21,中重度疼痛药物治疗的临床标准,受体高选择性，强效镇痛

7、作用 给药方式无创, 方便 起效快，用药间隔时间长 峰谷比低，血药浓度稳定 代谢完全，代谢产物无毒副作用 不良反应少，程度轻,22,选择阿片类药物的考虑因素,药物医学 药物临床学 药物遗传学 药物经济学,23,有关医学方面的考虑,过敏史： 例如：吗啡及其衍生物 药物疾病的相互作用： 例如：肾功能不全; 肺部疾病 药物药物的相互作用： 例如：中枢神经系统的抑制药物; 单胺氧化酶抑制剂, 选择性5羟色胺再摄取抑制剂;共用代谢途径 监控临床情况的变化： 例如：疾病的进展、新的疾病、改变治疗药物,24,有关医学方面的考虑,药物疾病的相互作用： 例如：肝、肾功能不全; 肺部疾病。 肾功能不全（肌酐清除率

8、60ml/min）的患者，在使用有活性代谢产物的药品时需要慎重 肺部疾病，使用阿片类药物需要观察患者的呼吸情况，如果每分钟6-8次，需要严密观察，特别是大剂量使用者或者是短时间内加量迅速者,25,有关医学方面的考虑,药物药物的相互作用： 例如：中枢神经系统的抑制药物; 单胺氧化酶抑制剂, 选择性5羟色胺再摄取抑制剂;共用代谢途径。 如果需要了解详细的不同镇痛药物通过哪条代谢途径的信息，可以上网：http:/medicine.iupui.edu/flockhart/.,26,药物临床学方面的考虑（1）,以前的经验：主观反应和偏爱 依从性 社会因素 认知能力 可信的照料者 病人所在环境 独立、长期

9、护理、急性、姑息 永久性vs过渡性,27,药物临床学方面的考虑（2）,给药方式和吸收的偏爱以及限制 口服和透皮贴剂 每日一次给药和多次给药 散剂给药和管道给药 监控疗效 每日活动：功能状况 睡眠、情感、疼痛强度 监控不良反应 便秘、镇静、恶心、共济失调、混乱、耐受、痛觉过敏、滥用,28,主要产品的信息,29,主要给药方式,口服给药 一日一次：缓释硫酸吗啡、缓释氢吗啡酮 一日两次：缓释硫酸吗啡（美施康定）、盐酸羟考酮控释片（奥施康定）、控释曲马多 PRN给药：即释吗啡、芬太尼粘膜制剂、泰勒宁、及通安 贴剂 三天一次：芬太尼透皮贴剂 三天一次：丁丙诺啡贴剂 一天两次：利多卡因贴剂 栓剂，直肠给药

10、一日两次：盐酸曲马多,30,镇痛效果方面,众多的临床研究验证了芬太尼透皮贴剂、羟考酮、氢吗啡酮的镇痛效果 盐酸羟考酮控释片的镇痛效果和硫酸吗啡控释片相似，两者没有区别 盐酸羟考酮控释片的峰谷波动显著低于硫酸吗啡控释片,31,不良反应方面,盐酸羟考酮和硫酸吗啡进行对比的临床试验显示：不良反应的发生率两个产品相似，但是吗啡组的呕吐发生率更高，而羟考酮组的便秘发生率更高，也有报告羟考酮便秘发生率略低 比较三种长效阿片类药物便秘发生率的研究显示：便秘发生率与芬太尼透皮贴剂比较，羟考酮高出78%， (P = 0.0337)吗啡高出44% (P = 0.2242)。结论：在这组接受观察的人群中，芬太尼透皮

11、贴剂的便秘发生率低于缓释羟考酮和缓释吗啡。,32,不良反应方面,33,药物基因学考虑,细胞色素 P-450 基因类型 针对CYP2D6 这个途径的慢代谢者，将可待因（前体药物）转化成吗啡（活性药物）就不充分 芬太尼的内在化过程高，受体饱和度高于吗啡，因而发生耐受的可能性较低 将来可能根据基因分型，根据阿片受体的特异性选择适合不同阿片受体的药物,34,药物基因学的临床体现,癌痛患者对不同阿片类药物的敏感度不同，临床上经常有以下情况发生 某个患者使用大剂量吗啡镇痛仍然不足，但是换用芬太尼透皮贴剂后，中等剂量即可充分镇痛，反之例子也存在 有的患者使用可待因制剂可以完全控制疼痛，而一些患者无效 有的患

12、者痛域非常高，而其他一些患者则很低 目前认为不同人体的基因差异导致上述现象发生，建议使用“阿片轮转”的方式解决上述问题,35,阿片轮转,对吗啡敏感度的个体化差异以及需要选择另外一种阿片类药物 阿片类药物的轮转是指在临床实践中为达到更好的疗效和不良反应的平衡而进行的利用一种阿片类药物代替另外一种的方法 这种方法越来越普遍 阿片轮转包括根据病人和医生的喜好进行阿片类药物的转换、选用可替代的阿片药物或者换用不同的给药途径等方式,36,药物经济学的考虑,报销和保险类型 自付 配付（co-pay） 报销或保险限制 非直接费用 看护者的时间 机会成本等 临床服务的利用 预防和处理不良反应,37,镇痛治疗的

13、药物经济学,药物治疗是镇痛治疗的最主要和最重要的方法 药物经济学研究有助于： 选择安全、有效、符合成本效应的药物 研究内容： 治疗方案 医疗服务的价格 危险性 效益,38,儿童癌痛的治疗,39,儿童癌症的发病率,儿童癌症发病率(/100,000)在增加,40,儿童癌症的五年生存率,儿童癌症的五年生存率(%)也在增加,41,儿童癌症的死亡率,儿童癌症死亡率(/100,000)在下降,42,儿童癌痛的原因,主要与治疗.操作.癌症有关,43,癌痛的发生率,早期肿瘤病人：20-50% 晚期肿瘤病人：55-95% 疼痛是肿瘤病人的共同症状之一,44,癌痛的基本类型,躯体性痛疼： 组织损伤，外周和深部组织

14、伤害性感受器兴奋，由C和A纤维传导到中脑和大脑皮层。 内脏性痛疼： 内脏被牵拉/压迫/浸润或膨胀时，内脏伤害性感受器兴奋，由C纤维自主神经节传导至脊髓两侧，定位不准确而且弥散。 神经性痛疼： 肿瘤侵犯和破坏或治疗损伤，可直接损伤神经组织导致伤害的/难治性这神经痛。,45,儿童癌痛的主要表现,不明原因的腹痛 肢体痛或幻肢痛 多关节缺血坏死痛 肿瘤切除后神经痛 肌肉神经痛,46,儿童癌痛的治疗,非药物性治疗 药物性治疗 介入治疗,47,非药物性治疗,物理治疗 理疗 按摩 神经刺激 针灸 康复训练 锻炼 放松 生物反馈 艺术 心理疏导 意念 催眠 音乐 心理疗法,48,药物性治疗,三阶梯治疗原则 非

15、阿片类镇痛药 阿片类镇痛药,49,非阿片类镇痛药,非甾体类抗炎药: 出血的危险性轻度增加。 可激发支气管痉挛。 损害骨生长。 肝肾毒性。 Stevens-Johnson综合症。,50,非阿片类镇痛药,对乙酰氨基酚 中枢抑制前列腺素合成 最常用 潜在的肝肾损伤 15mg/kg po q4h 可乐定较常用 环氧合酶-2抑制药 无安全性,有效性及耐药性的资料,51,阿片类镇痛药,可待因： 羟考酮： 吗啡：0.2-0.3mg/kg,po.0.02-0.03mg/kg/h,iv 双氢吗啡： 芬太尼： 美散酮：,52,给药途径,口服 肛栓 皮肤帖剂 静脉注射 皮下注射,53,介入治疗,疼点注射 神经阻滞 神经毁损,54,慢性疼痛治疗的问题,索赔案例上升，平均索赔金额增加。 70年代2%，80年代3%，90年代10%。 索赔案例多与侵入性操作相关联。 阻滞，注射，放置植入性装置等，97%。 神经损伤或麻痹是主要的索赔案例。 占25%，感染占13%，死亡或脑损伤占9%。,55,治疗慢性疼痛时首先要注意安全！疼痛 镇痛,56,谢 谢！,57,问 题,什么是慢性疼痛 规范化疼痛处理的目的 癌痛的基本类型 非甾体类抗炎药的主要不良反应,