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1、直面哮喘 了解哮喘,哮喘级过敏性疾病研究所 李素芬副主任医师 2014.05.31,主要内容,一、哮喘是什么 二、哮喘的治疗目标 三、哮喘治疗原则 四、缓解期我们该做什么-关注合并症-了解所处的大小环境 五、互相交流和提问,2018/9/5,哮喘，一直是困扰着人类的一个大问题,2018/9/5,一、哮喘是一种什么病？,哮喘是一种气道慢性炎症性疾病（本质），对于过敏体质的人，这种炎症导致气道对各种刺激敏感，如：油漆、花粉、烟雾、冷空气或运动等（外因）。气道发生水肿、收缩等反应性增高（结果）。,支气管痉挛 气道平滑肌收缩引起管腔狭窄,支气管痉挛导致呼吸困难、喘息、胸闷和咳嗽,管壁肿胀 粘液分泌增加
2、 导致管腔狭窄,慢性气道炎症导致的结果,2018/9/5,5岁以下儿童喘息的分类,早期一过性喘息,多见于早产和父母吸烟者 主要原因是环境因素导致的肺发育延迟 大多数患儿在3岁之内喘息逐渐消失,早期起病的持续性喘息,3岁前起病 主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息 喘息症状一般持续至学龄期，部分患儿在12岁时仍然有症状 无特应症表现，也无家族过敏史,迟发性喘息/哮喘,有典型的特应症，往往伴有湿疹 哮喘症状常迁延持续至成人期 气道有典型的哮喘病理特征,前两种类型的儿童 喘息只能通过回顾性分析才能做出鉴别； 儿童喘息的早期干预有利于疾病的控制，不宜对患儿进行初始治疗时即进行如此分类。听说哮喘
3、长大自己会好？！,咳嗽变异性哮喘的诊断,咳嗽变异性哮喘(CVA)是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现，不伴有明显喘息 诊断依据（14项为诊断基本条件）： 咳嗽持续4周，常在夜间和(或)清晨发作或加重，以干咳为主 临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效 抗哮喘药物诊断性治疗有效 排除其他原因引起的慢性咳嗽 支气管激发试验阳性和(或)PEF每日变异率(连续监测12 周)20 个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性,2018/9/5,所以：不是所有的哮喘都有气喘，有一种哮喘仅以咳嗽为表现 这种咳嗽一直以来已经得到哮喘专科医师的重视，遗憾的是许多病人得不到正确规范的治疗
4、，而需要不断的往返各家医院。其实哮喘专科医师可以通过肺功能检测、呼出气一氧化氮检测（FENO）、过敏原检测来进一步明确诊断。,“听说哮喘3岁或6岁自己会好？！”,遗憾的是： 80以上的哮喘起始于3岁前 持续性哮喘的肺功能损害往往开始于学龄前期 每次引起喘息的炎症至少持续1个月。 早期干预有利于疾病的控制 因此识别出高危持续性哮喘患儿是重要的-,哮喘预测指数：识别持续性哮喘高危患儿,哮喘预测指数：在过去1年喘息4次，并且1项主要危险因素或2项次要危险因素 如果哮喘预测指数阳性，则建议开始哮喘规范治疗,次要危险因素：(1)有食物变应原致敏的依据(2)外周血嗜酸性粒细胞4(3)与感冒无关的喘息。,主
5、要危险因素：(1)父母有哮喘病史(2)经医生诊断为特应性皮炎(3)有吸入变应原致敏的依据,哮喘诊断和评估的相关检查,肺功能检测,有助于哮喘确诊 对于FEV1正常预计值70的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气道反应性 对于FEV1正常预计值70的疑似哮喘患儿，选择支气管舒张试验评估气流受限的可逆性,过敏状态检测,气道无创炎症指标检测,有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案 对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童，尤其无法配合进行肺功能检测的学龄前儿童，均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定,有助于评估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治疗方案 主要有痰或诱导痰中嗜酸性粒细
6、胞、呼出气一氧化氮(FeNO)水平,哮喘的治疗目标：,2018/9/5,目前尚有因许多儿童因哮喘得不到及时规范治疗而休学、成人提前退休、甚至还有儿童死亡的存在，作为哮喘专科医师感觉到遗憾。对于这些患者及家长而言，正常的生活（安心睡觉，上学，上班，爬山，打球等）多么奢侈。,治疗的目标,达到并维持症状的控制维持正常活动，包括运动能力使肺功能水平尽量接近正常 -预防哮喘急性发作避免因哮喘药物治疗导致的不良反应预防哮喘导致的死亡,哮喘分期,突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重,急性发作期,近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状,慢性持续期,经过治疗或
7、未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上,临床缓解期,控制水平的分级,控制水平的分级（哮喘日记）,2018/9/5,哮喘控制水平分级用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制。以哮喘控制水平为主导的哮喘长期治疗方案可使患者得到更充分的治疗，使大多数哮喘患者达到临床控制 注： （1）评估过去24周日间症状、夜间症状/憋醒、应急缓解药使用和活动受限情况； （2）出现任何一次急性发作都应复核维持治疗方案是否需要调整,哮喘的防治原则,防治原则： 越早越好 长期、持续、规范、个体化 药物和非药物治疗相结合,治疗包括： 急性发作期：
8、 快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗 慢性持续期和临床缓解期： 防止症状加重和预防复发，并做好自我管理,治疗儿童哮喘的常用药物,糖皮质激素（局部用）:布地奈德，氟替卡松 白三烯调节剂：顺尔宁 长效2-R激动剂：舒利迭、信必可 缓释茶碱抗IgE抗体,有效治疗哮喘,控制药物： 通过抗炎控制哮喘,缓解药物： 解除支气管痉挛，缓解症状,速效吸入2受体激动剂 吸入性抗胆碱能药物 短效茶碱 短效口服2受体激动剂,+,长期治疗方案的选择与调整,起始治疗： 根据病情严重程度分级，选择第2级、第3级或第4级治疗方案,每1-3个月审核1次,哮喘控制,部分控制,未控制,维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮
9、喘控制的最小剂量,可考虑升级治疗以达到控制 升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况,升级或越级治疗直至达到控制,临床痊愈依从性吸药正确性,很多时候：反复指导、检查病人吸入药物的正确性，提高药物吸入量，可以确保治疗效果、,哮喘缓解期（达到控制水平）我们该做什么？-,2018/9/5,1监测病情变化、记录哮喘日记，测量肺功能如PEF（峰流速仪）。 2注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、胸闷等，一旦出现应及时使用应急药物以减轻哮喘发作症状。 3病情缓解后应继续使用长期控制药物，如使用最低有效维持量的ICS等。 4控制治疗的剂量调整和疗程。,2018/9
10、/5,5根据患儿具体情况，包括了解诱因和以往发作规律，提出并采取一切必要的切实可行的预防措施，包括避免接触变应原、防止哮喘发作、保持病情长期控制和稳定。（大、小环境的污染、运动、冷空气、大笑、情绪波动、一般浓度的吸入性刺激物质如吸烟等,6并存疾病治疗：7080哮喘儿童同时患有过敏性鼻炎，有的患儿并存鼻窦炎及胃食管反流等。这些共存疾病可影响哮喘的控制，需同时进行相应的治疗。,变应性鼻炎,鼻痒,鼻塞,阵发性 喷嚏,清水涕,嗅觉减退,典型症状：,变应性鼻炎,【变应原】,植物花粉,动物皮毛,某些食物,化妆品,尘 螨,急性鼻窦炎,【护理评估】,（二）身体状况,局部持续性鼻塞、流脓涕、规律性头痛,上颌窦同
11、侧面颊部疼痛、晨轻午重,鼻 窦,额 窦前额部周期性疼痛、晨重午轻,筛 窦内眦或鼻根部疼痛、发射头顶,蝶 窦颅底或眼球深处钝痛、晨轻午重,2018/9/5,鼻 窦,2018/9/5,2018/9/5,慢性鼻窦炎,【定义】,鼻窦粘膜的慢性化脓性炎症，病程超过12周。,可单侧、双侧或多窦发病。,全窦炎则指一侧或双侧各窦都发病。,慢性鼻窦炎,【病因及发病机制】,急性鼻窦炎治疗不彻底，窦口引流不畅所致。,本病亦可慢性起病（如牙源性上颌窦炎）。,慢性鼻窦炎,全身精神不振、倦怠、头昏、记忆力减退、注意力不集中,表现,局部多脓涕和持续性鼻塞，可有嗅觉减退或消失,慢性鼻窦炎,鼻镜检查：,鼻粘膜充血肥厚 中鼻甲肥
12、大或息肉样变 中鼻道或嗅裂积脓,鼻镜检查,慢性鼻窦炎,CT检查：,表现,CT检查,窦内粘膜不同程度增厚,窦腔密度增高,窦内积聚脓性分泌物,2018/9/5,一、症状 主要症状：鼻塞、流涕、咳嗽、头痛。 伴随症状：嗅觉障碍、听力下降、行为异常。 注：儿童鼻塞可表现为张口呼吸、气粗或夜间睡 眠打鼾等；行为异常可表现为注意力不集中、易烦 躁、易激惹等。,二、体征 主要体征：下鼻甲充血、肿大，鼻腔、中鼻道有黏 (脓)性分泌物，咽后壁淋巴组织增生，并可见黏(脓)性分泌物附着。 伴随体征：腺样体和(或)扁桃体增生肥大，部分患者表现为分泌性中耳炎的体征。,儿童鼻一鼻窦炎,2018/9/5,腺样体肥大- 儿童
13、打鼾绝非小事一桩,儿童为何会打鼾？儿童睡眠打呼噜主要是上呼吸道部分梗阻引起， 最主要的原因是腺样体肥大和/或扁桃体引起。,小儿腺样体肥大表现：,2018/9/5,当腺样体肥大时，就会堵塞了上呼吸道，出现鼻塞、张口呼吸、睡眠打鼾、睡眠不安，患儿常不时翻身，仰卧时更明显。腺样体肥大可引起气道狭窄，使血液中氧饱和度不足，大脑处于慢性持续缺氧状态，孩子白天昏昏沉沉，精神欠佳，记忆力减退，学习成绩下降。长期鼻塞、呼吸不畅，还能影响心、肺功能，由于鼻塞呼吸不畅，长期的张口呼吸还可影响颌面骨的发育，形成特殊面容，即所谓“腺样体面容”， 个别患儿还可因腺样体肥大压迫咽鼓管鼻咽部开口，导致中耳炎、听力下降。,2
14、018/9/5,2018/9/5,2018/9/5,2018/9/5,2018/9/5,2018/9/5,儿童鼻一鼻窦炎治疗,一、药物治疗 (一)抗菌药物 1急性鼻鼻窦炎，建议临床症状控制后继续治疗1周。 2慢性鼻鼻窦炎：用药时间至少2周 (二)鼻用糖皮质激素 鼻用糖皮质激素具有显著的抗炎、抗水肿作用，无论急性还是慢性鼻鼻窦炎，都是一线治疗药物 1急性鼻鼻窦炎：使用时间24周，症状控制后继续用药2周。 2慢性鼻一鼻窦炎：建议使用812周，症状完全控制后进行临床评估，可继续使用24周。 (三)鼻腔冲洗 (四)抗组胺药 (五)黏液溶解促排剂,2018/9/5,(六)鼻用减充血剂伴有持续性严重鼻塞的
15、急性鼻鼻窦炎患儿可以短时间(7 d)、低浓度用药 (七)中药 二、手术治疗由于儿童鼻腔和鼻窦均处于发育阶段，黏膜在手术后的炎性反应重，术腔护理患儿不易合作，鼻腔狭窄易发生粘连，为此对儿童慢性鼻一鼻窦炎原则上不采用手术治疗|，非具有下列情况之一者：影响鼻腔通气和引流的腺样体肥大和(或)扁桃体肥大；鼻息肉和(或)上颌窦后鼻孔息肉对窦口鼻道复合体引流造成阻塞；出现颅内、眶内或眶周等并发症。儿童慢性鼻一鼻窦炎的手术原则是小范围、精细和微创，手术后也不宜频繁进行鼻内镜检查和外科干预。,2018/9/5,避免接触变应原或触发诱因， 防止哮喘-大环境,2018/9/5,大环境污染,2018/9/5,中国工程
16、院院士钟南山在接受中央电视台的采访中说：空气中PM25增加10微克，因呼吸系统发病住院率则增加3.1%，如果PM25从25微克增加到200微克，因此而患病的日均病死率增加11%。PM25影响呼吸系统、心血管、脑血管比非典更可怕，大气的污染与室内空气污染是任何人都跑不掉的,关于PM25,2018/9/5,PM25污染源主要来自：燃煤16.7、机动车22.2、扬尘16.3%、工业15.7PM2.5是指大气中直径小于或等于2.5微米的颗粒物，也称可入肺颗粒物。虽然PM2.5只是地球大气成分中含量很少的组分，但它对空气质量和能见度等有重要的影响。富含大量的有毒、有害物质且在大气中的停留时间长、输送距离远，因而对人体健康和大气环境质量的影响更大。世界卫生组织(WHO)认为，PM2.5小于10是安全值，而中国的这些地区全部高于50接近80。北京大学医学部公共卫生学院教授潘小川发表论文称，2004年至2006年间，当北京大学校园观测点的PM2.5日均浓度增加时，在约4公里以外的北京大学第三医院，心血管病急诊患者数量也有所增加。 复旦大学教师 于娟博士为啥是我得癌症？,
