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1、临床医疗纠纷防范培训,北京安贞医院医务处中国医师协会维权委员会 张咸锋 （医疗纠纷处理专家、律师）,第1个问题：妇产科相关问题,关于产妇分娩后胎盘处理问题 产妇分娩后胎盘应当归产妇所有 。 产妇放弃或者捐献胎盘的，可以由医疗机构进行处置。 任何单位和个人不得买卖胎盘。 如果胎盘可能造成传染病传播的，医疗机构应当及时告知产妇，按照传染病防治法、医疗废物管理条例的有关规定进行消毒处理，并按照医疗废物进行处置。 产妇分娩后，医务人员是否应该告知产妇或者家属对胎盘的处理？,第1个问题：妇产科相关问题,孕产妇危重患者管理 各地区都有孕产妇死亡管理的特别规定，因此对于孕产妇的患者，尤其有其他合并症、高危产
2、妇的患者，医院要慎重对待，必要时及时转诊、会诊。 任何时候不得推诿病人。即使在患者身无分文的情况下。 案例：,第1个问题：妇产科相关问题,私卖物品 有的医院妇产科存在私自买物品的行为，例如婴儿衣服，奶粉（此问题包括但是不限于妇产科）。 医院各临床科室严禁私卖任何相关产品。 变通方法？,第1个问题：妇产科相关问题,贩卖患者信息 有的医院的妇产科把很多孕产妇的信息汇总起来，卖给有些公司。这种行为，会触犯刑法（包括但不限于妇产科，例如病案室、挂号室、信息中心等部门）。 刑法第二百五十三条 邮政工作人员私自开拆或者隐匿、毁弃邮件、电报的，处二年以下有期徒刑或者拘役。 刑法修正案七规定：在刑法第二百五十
3、三条后增加一条，作为第二百五十三条之一：“国家机关或者金融、电信、交通、教育、医疗等单位的工作人员，违反国家规定，将本单位在履行职责或者提供服务过程中获得的公民个人信息，出售或者非法提供给他人，情节严重的，处三年以下有期徒刑或者拘役，并处或者单处罚金。”“窃取或者以其他方法非法获取上述信息，情节严重的，依照前款的规定处罚。“单位犯前两款罪的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依照各该款的规定处罚。”,第1个问题：妇产科相关问题,常见纠纷 子宫肌瘤手术中损伤输尿管 这种纠纷处理意见。 不是医疗事故。 是手术并发症。 肯定要赔偿。 包括后续治疗费。,第1个问题：妇产科相关
4、问题,诉讼主体问题胎儿在母体内受到医疗伤害，生出来后，如果有争议，谁 是起诉的主体？也就是说谁是原告？这没有明确的法律意 见，在司法实践上也经常困扰着法官。 我个人认为：分2种情况（健康报2010年5月19日）： 第一种：类似胎儿的先天性缺陷，不是医疗行为直接导致 的，医院只是没有检查出来的情况，胎儿出生后提起损害赔 偿诉讼的主题是胎儿的母亲； 第二种情况：胎儿的出生缺陷是医疗行为侵害造成的，如胎 儿在分娩过程中，医务人员拉力过大导致婴儿骨折等，此类 情况提起诉讼的主体应该是婴儿本身。,第1个问题：妇产科相关问题,案例 某医院妇产科在对孕妇侧切后40分钟不管，导致患儿脑瘫，最终法院判决医院赔偿
5、150万。本例就是患儿作为起诉主体，如果是患儿的妈妈作为起诉主体，就没有这么多的赔偿。 民法通则规定：公民的权利自出生时产生，到死亡时终止。,第2个问题：关于医师外出会诊,卫生部在2005年4月30日签署了卫生部令医师外出会诊管理暂行规定，属于部门规章。 医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。 医疗机构在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，经治科室应当向患者说明会诊、费用等情况，征得患者同意后，报本单位医务管理部门批准；当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。 邀请会诊的医院拟邀请其他医院的医师会诊，需向会诊医疗机构发
6、出书面会诊邀请函。内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章 。 用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续 。,第2个问题：关于医师外出会诊,如果医生外出会诊手术，有医疗争议引发患者诉讼，可以对在手术的医院和会诊手术者本人以及其所在的医院提前民事诉讼。要求承担连带责任。 本人遇到多起此类纠纷。建议医院医师外出会诊一定要办理会诊手续。,第2个问题：关于医师外出会诊,医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。 会诊结束后，邀
7、请医疗机构应当将会诊情况通报会诊医疗机构。医师应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务管理部门。 会诊中涉及的会诊费用按照邀请医疗机构所在地的规定执行。差旅费按照实际发生额结算，不得重复收费。属医疗机构根据诊疗需要邀请的，差旅费由医疗机构承担；属患者主动要求邀请的，差旅费由患者承担，收费方应向患者提供正式收费票据。会诊中涉及的治疗、手术等收费标准可在当地规定的基础上酌情加收，加收幅度由省级价格主管部门会同同级卫生行政部门确定。 实践操作中很难做到，尝试多地点执业问题。,第2个问题：关于医师外出会诊,邀请医疗机构支付会诊费用应当统一支付给会诊医疗机构，不得支付给会
8、诊医师本人。会诊医疗机构由于会诊产生的收入，应纳入单位财务部门统一核算。 会诊医疗机构应当按照有关规定给付会诊医师合理报酬。医师在国家法定节假日完成会诊任务的，会诊医疗机构应当按照国家有关规定提高会诊医师的报酬标准。 医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。,院内会诊,病例书写规范规定：常规会诊意见记录应当由会诊医生在会诊申请发出后48小时内完成， 急诊会诊时会诊医生应当在会诊申请发出后10分钟到场。,会诊案例一,某三甲医院的妇产科医生，周六在未与医院办理外出会诊手术的情况下，私自外出会诊手术，在回来途中遭遇车祸死亡。后该医
9、生家属找到医院，要求认定是工伤，并要求赔偿。但是医院认定其这是个人行为，事前未请示医院，也未征得医院同意，是个人行为，自己承担责任。,会诊案例一,某三甲医院的妇产科医生，周六在未与医院办理外出会诊手术的情况下，私自外出会诊手术，在回来途中遭遇车祸死亡。后该医生家属找到医院，要求认定是工伤，并要求赔偿。但是医院认定其这是个人行为，事前未请示医院，也未征得医院同意，是个人行为，自己承担责任。,会诊案例之二,某三甲医院麻醉科医师，没有办理正常会诊手续，私自去某私人美容整形医院为患者麻醉，患者在麻醉中死亡。 患者死亡后，家属对整形医院，会诊麻醉医师、以及其所在的医院提出强烈抗议和要求。 此案件最终通过
10、其他方式解决。但是对此麻醉医师影响很大。,会诊手术案例之三,南方某医院，整形美容手术 下颚固定麻醉 手术前吃饺子 噎死,会诊案例之四,北京 女性 30岁 丰胸 整形 美容 外请北京某三甲医院专家 麻醉后植物人 276万,会诊案例之五,新疆某医院的某患者外请北京某三甲医院专家手术，手术后死亡。 患者家属把新疆某医院和北京某医院作为被告起诉 在北京起诉（管辖问题） 诉讼标的巨大，一审在二中院，北京某医院不认可某专家经过医院允许。 此案最终经过最高院批示。,第3个问题：关于“既往史”的问题,病历书写规范对“既往史”的概念：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防
11、接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 问题是既往史是否是患者疾病的证明呢？,第3个问题：关于“既往史”的问题,患者入院后一般都会有“既往史”的记录，比如记载该患者“糖尿病10年、高血压15年”等。但是该患者入院的主要诊断不是糖尿病或者高血压，比如心梗等。 患者出院后往往由于该患者参加了商业保险，但是商业保险公司看到了该患者的既往史上有关于很长糖尿病或者高血压历史的记载，就不会给予该患者报销医疗费用。于是，患者或者家属找到医院，要求医院更改病历，理由是：当初医生在记录病历的时候记错，比如把1年错写成10年等。,第3个问题：关于“既往史”的问题,医院在病历的首页上有“可靠程度：可靠”的
12、记载，而且医院要求病例不能随意更改，因此医生不会更改病历，医院的管理部门也不会去更改病历，但是患者家属强烈要求更改病历，否则该患者真的保险不了，于是这样的纠纷还是变成很难处理。,第3个问题：关于既往史的问题,解决办法：让患者在既往史下面签字；“本人对以上描述真实性表示认可”。如果患者入院时失去知觉，可以让其家属代签。此签字也可以在“可靠程度”上签字。,第3个问题：关于“既往史”的案例,某三甲医院对患者入院诊断心梗，在既往史上写高血压10年。患者入院后行冠状动脉造影检查，后出院，花费9500元。 患者出院后由于上了商业保险，保险公司看到既往史上有10年的高血压病史，没有给予报销。 该患者找到医院
13、的管床医生，是进修生，该进修生给患者开具了高血压1年的诊断证明书。 该患者拿到该诊断书后把医院起诉到法院。法院经过审理，认定医院承担过错，应该赔偿由公司应该理赔给该患者的医疗费这部分。,第4个问题：欠费问题,可以说现在大医院都存在欠费问题，或多或少，医院要完全杜绝欠费问题是几乎不可能的，只是在欠费的问题上能否做到合理欠费。 时常有报纸报道某医院患者因欠费，急诊到医院，医院不给予治疗，患者因等不到及时治疗而造成不良后果，后医院确实很被动。因为我们的医院，是非盈利的。医院不能拒绝患者到医院就医。,第4个问题：欠费问题,欠费问题出现在2个环节上： 患者急诊来院，病情紧急，不治疗会危及生命。 患者住院
14、后手术，但是出现并发症，继续治疗会需要很多费用，比如严重感染，但是患者交不齐这笔费用。,第4个问题：欠费问题,对于如果是急诊来院，不治疗就会出现生命危险的，应该积极治疗，而不问该患者当时是否有钱。一般患者病情缓解后，其家属会把费用补齐的。 对于住院患者，医院应该在该患者手术前把预计手术总费用交上。出现并发症等情况，积极通知家属补缴费用。 可以由医生填写担保书或者由患者家属到医务处填写保证书。,第4个问题：欠费问题,医院应该加强管理措施，避免患者欠费，主管医生不知道，或者即使主管医生知道，该欠费事情与之无关，医生按照正常为患者治疗。 医院在患者欠费后，应当及时给患者出具欠费通知书。 患者欠费后，
15、医院是否与科室或者主管医生挂钩？,第4个问题：欠费问题,欠费问题有时候往往和医疗纠纷分不开，交织在一起。 案例：某患者72岁，北京某医院退休医生，在某三甲医院因脑梗死住神经内科，住院中因肠梗阻请普外科会诊，经过5次会诊后确定为“急性化脓性腹膜炎，空腔脏器坏死穿孔”，急诊行行小肠大部分切除术，残余空肠约30cm、回肠末端约8cm，空肠造瘘、胃造瘘。患者在医院已经住院1年半有余，巨额欠费！ 而且也不会再交费用。,第4个问题：欠费问题,怎样减少医院的欠费是医院面临的新课题。 建议提高医疗质量！ 建议减少医疗纠纷！ 建议加强医务人员责任心！ 建议做好患者住院或者手术前的整体评价！ 建议加强医院欠费系统
16、管理！,第7个问题：专家门诊替代问题,医院诊疗中，有时候会出现大牌主任不在医院，或者做手术，或者查房或者教学等不能亲自出专家门诊，而是让别人替代其出门诊的问题。 在民法通则中这一行为属于委托行为或者为授权行为，但是医学专家为患者看病，具有人身属性，此项行为不准委托，必须自己完成，这种委托是无效的。 即使是委托其他同级别的主任看病，从法律上说也是不可以的；但是在实践上患者同意的除外。 如果专家不能出诊，必须临时停诊。,第8个问题：替代手术问题,在接待纠纷中，遇到这样一种问题，患者本来和医院约定请A主任亲自主刀为其手术，但是手术后发现不是A主任为其手术，而是B主任或者其他低年资的医生为其主刀手术。 如果整个医疗过程没有任何问题，患者痊愈，家属就不再说什么。但是一旦出现问题，家属肯定就此要投诉。认定存在违约的问题。医院此时很被动。 很多手术，主刀医生的技术确实很关键。不同的人做相同的手术，结果往往会不一样。 建议医院临床科室一旦和家属约定某主任做手术，一定要亲自上台主刀，并按照医师法的规定，至少在手术记录上签字。,
