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1、神经/内分泌科 陆倩,脑 栓 塞 的 护 理,目录,1,概念,2,病理、病因,3,临床表现,4,辅助检查及鉴别诊断,5,护理措施,概念（脑栓塞、脑梗塞/脑梗死）,Click here to add your title,概 念,脑栓塞：是指各种栓子（固体、液体、气体）沿血液循环进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞，引起相应供血区域脑组织缺血坏死及脑功能障碍。是由其他部位血栓脱落后随血液流入大脑形成的脑血管堵塞，多由心房、心室内血液凝块脱落后随血液流入脑部，或是大动脉内血栓脱落后进入脑部。也可以由于大出血后空气进入血管而随血液流入脑部形成气栓。,脑血栓形成：即通常所说的脑梗塞，是脑梗死中最常见的类型
2、。 脑梗塞、脑梗死：又称缺血性脑卒中，是指由于脑供血障碍引起脑组织缺血、缺氧而发生坏死、软化形成梗死的脑血管疾病。是由于各种原因引起的脑内供血血管完全或不完全闭锁，造成相应血供区域缺血坏死。可以是出血性梗塞，也可以是缺血性梗塞。前者是由于脑出血后血肿压迫血管造成血管狭窄闭锁，而后者是由于血栓、气栓等造成血流无法通过。一般来说，血管完全闭锁的是脑梗死，而血管不完全闭锁的是脑梗塞。临床上最常见的类型有 脑血栓形成和脑栓塞，其中脑动脉壁由于 动脉粥样硬化 或其他因素造成管腔狭窄，甚至闭塞而导致局灶脑梗死，称为脑血栓形成。其二由身体其它部位的斑块脱落，如颅外动脉壁的粥样硬化斑块脱落的血栓碎片或心脏的附
3、壁血栓脱落的碎片或心脏瓣膜的赘生物脱落，进入脑循环，导致某一脑血管阻塞而形成局灶性脑梗塞。,病理、病因,Click here to add your title,一、心源性,二、非心源性,三、来源不明性,脑栓塞的栓子来源分类,常见于颈内动脉系统，大脑中动脉最常见。,1,栓塞性脑梗死多为多发性可伴有脑炎、脑脓肿等疾病。,2,病 理,病理,脑栓塞常见于颈内动脉系统，大脑中动脉尤常见，椎-基底动脉系统少见，脑栓塞病理改变与脑血栓形成基本相同。由于栓子常多发、易破碎，有移动性或可能带菌，栓塞性脑梗死多为多发灶，可伴脑炎、脑脓肿、局限性动脉炎和细菌性动脉瘤等。脂肪和空气栓子常导致脑内多发小栓塞，寄生虫性
4、栓子在栓塞处可发现虫体或虫卵。脑栓塞合并出血性梗死(点片状渗血)发生率约30%，可能由于栓塞血管内栓子破碎向远端前移，恢复血流后栓塞区缺血坏死的血管壁在血压作用下发生出血。,请在此处输入您的文本，或者将您的文本粘贴到此处。请在此处输入您的文本，或者将您的文本粘贴到此处。请在此处输入您的文本，或者将您的文本粘贴到此处。请在此处输入您的文本，或者将您的文本粘贴到此处。,“,”,成人脑血流量约占心血输出量的20%，脑栓塞发病率占全身动脉栓塞的50%，估计约90%的心源性栓子停留于脑部，脑栓塞常为全身动脉栓塞性疾病首发表现，两侧大脑半球发生栓塞的机会基本相等。如不消除栓子来源，脑栓塞可反复发生，约2/
5、3的复发脑栓塞发生在首次脑栓塞后一年内。,Click here to add your title,病因 ：占脑栓塞的60%-80%，在发生脑栓塞的患者中越一班以上为风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并心房颤动。常见原因为慢性心房纤颤，栓子主要来源是风湿性心瓣膜病、心内膜炎赘生物及附壁血栓脱落等，以及心肌梗死、心房粘液流、心脏手术(如瓣膜置换)、心脏导管、二尖瓣脱垂和钙化，先天性房室间隔缺损来自静脉的反向栓子等。,心源性脑栓塞,心肌梗死,心肌梗死可使心内膜变质，以致血小板可黏附在上面发生血栓形成。心肌梗死范围越大，血栓形成机会越大。,风湿性心脏病,当二尖瓣狭窄时，左心房扩大以致血流缓慢淤滞而易于促使血液
6、凝固和血栓形成，血流的不规则更易使它散落成栓子，从而导致脑栓塞。当心房颤动时，发生的机会更多。,其他,近代心脏手术的发展，也增添了一部分心源性脑栓塞的发病。,亚急性细菌性心内膜炎,发生脑栓塞占10%50%，一般均在风湿性心脏瓣膜病或先天性心脏病的基础上发生。细菌附在病变内膜上繁殖，并与血小板、纤维蛋白、红细胞等结成细菌性赘生物，脱落后即可循血流发生脑栓塞。,常见的为心脏外动脉粥样硬化斑块脱落，还有感染性脓栓、癌栓、寄生虫卵栓子、脂肪栓子、气体栓子和异物栓子等。,非心源性脑栓塞,约30%脑栓塞不能明确原因；脑动脉栓塞后造成该血管供应的脑组织发生梗死，可呈红色充血性梗死或白色缺血性或混合性梗死。红
7、色充血性梗死常提示脑栓塞，此乃由于栓子一时堵塞稍大动脉造成血管壁破环，而后栓子又分解流向远端较小动脉，在原先栓塞处因血管壁受损而在血流恢复时发生出血。病理范围常较动脉粥样硬化性缺血性脑梗死要大，因此种脑栓塞的发生比动脉粥样硬化所致脑梗死来得突然，使侧支循环难以建立。,来源不明的脑栓塞,临床表现,Click here to add your title,除颈内动脉栓塞外的患者一般不昏迷，一部分患者可在起病时有短暂的意识模糊、头痛或抽搐。神经系统局灶症状突然发生，并限于一支动脉的分布区。因栓塞约4/5发生在脑底动脉环前半部的分布区，因而临床表现是面瘫、偏瘫、失语、局灶性抽搐等颈内动脉大脑中动脉系统
8、病变的变现。偏瘫也以面和上肢为重，下肢相对较轻。感觉和视觉可能有轻度影响，但一般不明显。抽搐大多数为局限性，如为全身性大发作或，则提示栓塞范围广泛，病情重。,半数病人发病时有短暂的程度不等的意识障碍。,03,起病急骤，在数秒或数分钟之内症状达高峰。个别患者可在数天内呈阶梯式进行性恶化。,02,任何年龄均可发病，但以青壮年多见。,01,局限性神经功能缺失症状与栓塞动脉供应区的功能相对应，可出现眩晕、共济失调、失语、偏身感觉障碍及偏盲、交叉性瘫痪等，临床常见局灶性症状：失语、偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍和局限性癫痫发作。,04,临床表现,辅 助 检 查,脑CT：一般于24-48h后可见低密度区，病程中
9、应注意有无出血，定期复查脑CT,脑MRI:病灶区呈长T1、长T2信号,脑脊液检查：通常压力、常规及生化检查正常；脑脊液一般无色透明，并无异常，但镜检有红细胞者远较动脉硬化性脑梗死来的多见。,突然起病，神经功能障碍立即达高峰，可询问有关心脏病、骨折、气胸等栓子发源地病史而考虑脑部症状系由栓塞引起，CT或MRI是脑内梗死灶，脑成像检查对明确脑栓塞性梗死的部位、范围、数目和是否伴有出血有决定性意义。,1,需与脑出血、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血相鉴别。,2,诊断及鉴别诊断,01,PART ONE,脑血栓形成和脑栓塞都是缺血性脑血管病。临床上统称为脑梗塞。两者症状相似，常易混淆，但两者病因不同，不可混为
10、一谈。,区 别,1,脑血栓的形成,(1)脑血栓形成多发中年以后，起病缓慢，常于数十小时或 数日内病情达到高峰，发病前有先兆症状；2)脑血栓形成是由于脑血管自身的狭窄或闭塞，导致脑组织缺血、软化、坏死而产生偏瘫、失语、感觉障碍等一系列中枢神经症 状；3)脑血栓形成常在安静和睡眠状态下发病，醒来后发现自己不能随意活动或失语；4)脑血栓形成多有高血压、动脉硬化、短暂性脑缺血发作、糖尿病等病史；5)脑血栓形成以半身不遂和语言不利为主要症状，多无意识障碍或头痛、呕吐等。,脑栓塞,（1）脑栓塞多见40岁以下的青壮年，起病急骤，数秒钟至23分钟，症状全部出现，且多无前躯症状；2）脑栓塞则是由于脑血管被血流中
11、所带来的固体、气体、液体等 栓子阻塞而引起，发病在脑内，病根却在脑外；3）脑栓塞发病前常有剧烈运动和情绪激动病史，突然发病。；4）脑栓塞既往病史多种多样，但主要见于心脏病、术后、外伤等；5）脑栓塞发病后常有头痛、呕吐、意识障碍、失语、偏瘫等临床表现。,脑血管疾病鉴别表,治 疗,（一）脑栓塞的治疗：治疗原则与脑血栓形成基本相同。 （二）原发病治疗： 1、纠正心衰，改善心功能：气栓时取头低侧卧位和高压氧疗法；由心肌梗塞引起者，治疗心肌梗塞。脂肪栓塞可缓慢静注20%去氧胆酸钠5-10ml，1/2h，或缓慢静滴5%酒精葡萄糖液250-500ml,1/d。 2、感染性栓塞者应给予强有力的抗生素控制感染。
12、,治疗要点（一）,1）超早期（发病后1-6h)溶栓治疗：常用药有尿激酶、链激酶、重组的组织型纤溶酶原激活剂。 2）控制血压：维持在病前稍高水平。 3）降低颅内压，防治脑水肿：量不宜过大，时间不宜过长，以防脱水过度导致血容量不足和电解质紊乱等，常用脱水剂20%甘露醇250ml加压静滴，Q8h/Q12h。 4）抗凝治疗：防止血栓扩延和新的血栓发生。用药期间须严密注意出血倾向，常用肝素。 5）抗血小板治疗：阿司匹林、噻氯吡啶等。,治疗要点（二）,降纤治疗：降解血中纤维蛋白原，增强纤溶系统活性，抑制血栓形成，可用降纤酶、巴曲酶和蚓激酶。 神经保护剂治疗：可应用亚低温疗法（是一种以物理方法将患者的体温降
13、低到预期水平而达到治疗疾病目的的方法）、自由基清除剂（依达拉奉）、脑活素、神经生长因子、中药制剂（丹参、川穹嗪、银杏制剂等）活血化瘀。 康复治疗：加强功能锻炼，促进功能恢复。可用针灸、按摩等。,护理措施（一）,（1）一般护理：休息：急性期绝对卧床休息，避免搬动；保持环境安静、舒适，取平卧位，以便较多血液供给脑部；头部禁用冰袋或冷敷，以免血管收缩，血流缓慢而使脑血流量减少；给予氧气吸入。 （2）饮食护理：经口或鼻饲管，给予低盐低脂、低糖、低胆固醇、高蛋白丰富维生素、高纤维素饮食，以防便秘。,护理措施（二）,（3）生活护理：协助和指导患者完成日常生活，保持床单位清洁、干燥，对不能自行翻身患者予按时
14、翻身拍背2h/次，预防压疮；早晚温水全身擦洗，以促进血液循环，保持皮肤清洁。恢复期要求患者尽量独立完成自理活动，以增强患者自我照顾的能力及信心。 （4）病情观察：按时检测生命体征、意识状态、瞳孔变化，及时发现病情变化立即通知医生；观察是否有感染、压疮、肌肉萎缩等并发症的发生。 （5）安全护理：对有意识障碍和躁动的患者，注意安全防护，加床档，必要时使用约束带；预防跌倒要做到位，保持地面平整干燥，走道及卫生间设置扶手。,护理措施（三）,（6）用药护理：遵医嘱用药，注意观察疗效及副作用。 使用溶栓、抗凝药物时，严格掌握药物剂量，监测出凝血时间及凝血酶原时间，观察有无皮肤及消化道出血倾向，如黑便、皮下
15、出血等。同时观察溶栓后肢体功能恢复情况。 使用甘露醇时注意观察有无血尿及无尿等肾损害，以及有无电解质紊乱。 若患者再次出现偏瘫或原有症状加重，应考虑是否并发颅内出血，立即通知医生进行处理。,护理措施（四）,（7）对症护理： 吞咽困难者：喂食或用健侧手自行进食时，将食物送至健侧舌根部，防止误吸。加强吞咽功能训练。发病24d内不能进食者，给予鼻饲。 恢复期：以功能训练为主，包括：感觉功能训练、运动功能训练、言语功能训练。通过机能训练促进职业康复和社会康复。 （8）心理护理：提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息，关心尊重患者，避免刺激和损伤患者自尊的言行，指导患者正确面对疾病，克服急躁心理和悲观情绪，
16、避免过分依懒心理，鼓励患者做力所能及的事情，增强患者自我照顾的能力及信心。,（1）疾病知识宣教：向患者及家属介绍疾病的基本知识，使他了解疾病的病因及预后，积极治疗原发病，及早干预危险因素。发病后及时治疗，以便尽早恢复健康。 （2）饮食指导：生活起居要有规律，老年人晨间睡眠时不要急于起床，最好安静10min后缓慢起床，以防体位性低血压致脑血栓形成；合理膳食，保证足够的营养，饮食低盐低脂、低胆固醇、高纤维素、高蛋白丰富维生素饮食，保持大便通畅；克服不良嗜好，忌烟酒及辛辣食物，忌暴饮暴食。 （3）用药指导：坚持按医嘱服药，并熟知所服药物的不良反应，定期复查，若有异常或不适，及时就诊。,健康宣教（一）,（4）安全防护：指导患者体位变换是动作要缓慢，如前面所说的起床，还有洗澡不宜过长；注意防跌倒，气候变化是要注意保暖，防止感冒。 （5）康复指导：告知疾病的康复治疗知识与自我护理方法，指导患者及家属学会康复训练的基本方法，并鼓励患者长期坚持，多数病人可在1-3年内逐步恢复肢体功能。鼓励还做做力所能及的家务，平时保持是凉的体力活动，日常活动不依赖家人，多参加一些有益的社会活动等。,
