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1、糖尿病临床中的几个问题,首都医科大学附属北京朝阳医院内分泌科 宁志伟,几个问题,糖尿病的诊断和分型 2型糖尿病伴高血压的处理 2型糖尿病伴血脂异常的处理 低血糖及其预防 糖尿病酮症酸中毒都需要补液吗?,DIABETES 虹吸管,-烦渴多饮多尿; -水从口入,通过身体,很快尿出, 象虹吸管一样 www.umassmed.edu/diabeteshandbook/chap01.htm,DIABETES MELLITUS,MELLITUS像蜜一样甜,1679年,一个医生尝过糖尿病患者的尿,DIABETES MELLITUS,2010年ADA糖尿病诊治指南,DIABETES CARE, 2010 ;
2、32(SUPPLEMENT 1): s1-s100,糖尿病诊断标准,1.血红蛋白A1c水平6.5%。 或 2.FPG126 mg/dl (7.0 mmol/l)。空腹定义为至少8h内无热量摄入。 或 3.口服糖耐量试验时2h血糖200 mg/dl (11.1 mmol/l)。 或 4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖200 mg/dl (11.1 mmol/l)。 *In the absence of unequivocal hyperglycemia, criteria 13 should be confirmed by repeat testing.,Categories
3、 of increased risk for diabetes 糖尿病危险增加,IFGFPG 100125 mg/dl (5.66.9 mmol/l) IGT2-h PG on the 75-g OGTT 140199 mg/dl(7.811.0 mmol/l) A1C 5.76.4%,取消了糖尿病前期的说法,糖尿病分型很困难,Some patients cannot be clearly classified as having type 1 or type 2 diabetes.一些患者难以明确分清1型和2型Clinical presentation and disease progres
4、sion vary considerably in both types of diabetes.二者临床表现和疾病进展差别很大 Occasionally, patients who otherwise have type 2 diabetes may present with ketoacidosis.偶尔其他方面很像2型的患者却以DKA起病 Similarly, patients with type 1 diabetes may have a late onset and slow(but relentless) progression despite having features of
5、 autoimmune disease. Such difficulties in diagnosis may occur in children, adolescents, and adults. 尽管存在自身免疫特征，1型患者却表现为迟发和缓慢进展 The true diagnosis may become more obvious over time.随着时间进展，诊断可能变得更加模糊,classification of diabetes mellitus,Type 1 diabetes,-cell destruction, usually leading to absolute ins
6、ulin deficiency 细胞毁损,通常导致胰岛素缺乏 Immune-mediated diabetes免疫介导的糖尿病 Idiopathic diabetes 特发性糖尿病,Immune-mediated diabetes 免疫介导的1型糖尿病,仅占 510% 细胞毁损的免疫学标志包括 ICA，IAA，GAD65，酪氨酸磷酸酶 IA-2 和 IA-2的自身抗体FPG升高时8590%患者可以检测到一种或以上自身抗体 与 HLA强相关 ,这些 HLA-DR/DQ 等位基因可以是保护性或易感性 细胞毁损速度差别很大,有的很快(多见于婴幼儿和儿童),有的很慢(多见于成人) 多见于儿童和青少年,
7、但是可以发生于任何年龄,甚至见于七八十岁 尽管该型患者很少肥胖,但是出现肥胖本身并不能排除诊断 该型患者容易发生其它自身免疫性疾患,如 Graves病, 桥本甲状腺炎, Addison病 白癜风自身免疫性肝炎,重症肌无力,恶性贫血,溃疡性结肠炎,Idiopathic diabetes 特发性1型糖尿病,至今病因不明 一些患者持续胰岛素缺乏和酮症酸中毒,但是没有自身免疫证据 仅仅少数1型患者属于此类,多数是非洲裔或亚洲裔 遗传倾向明显,但缺乏免疫学异常,和HLA 无关联 绝对胰岛素缺乏,表现为发作性酮症酸中毒,发作间期为各种程度的胰岛素缺乏,Type 2 diabetes,占9095% 有多种病
8、因 包括那些具有胰岛素抵抗和胰岛素缺乏患者,胰岛素缺乏多数是相对(很少绝对),至少开始是这样,经常持续终生 不需胰岛素治疗可以生存. 多数患者肥胖或腹部脂肪增加 很少自发发生酮症酸中毒,一旦发生,多与应激或其它疾病如感染有关,Type 2 diabetes,由于高血糖的发生是逐渐的,所以常常多年未被诊,尽管如此容易发生微血管和大血管病变. 胰岛素抵抗可以随着体重降低或降糖药物干预改善,但是很少恢复正常 随年龄增加肥胖和活动少而发病危险增加 有GDM 病史高血压或高血脂异常患者多见 不同种族发病差别很大,胰岛素水平可以作为糖尿病的分型依据吗?,胰岛素检测缺乏标准化:在同一空腹INS浓度下,胰岛素
9、抵抗和胰岛素敏感者的胰岛素水平差别不大,几个问题,糖尿病的诊断和分型 2型糖尿病伴高血压的处理 2型糖尿病伴血脂异常的处理 低血糖及其预防 糖尿病酮症酸中毒都需要补液吗?,糖尿病患者血压控制目标为： 收缩压 130mmHg (C) 舒张压 80mmHg (B),血压控制目标建议,SBP 130139 mmHg 或DBP 8089mmHg的患者可以采取改变生活方式3个月，若血压未达标，则在改变生活方式基础上加用药物治疗 (E) 在诊断时或随访过程中，SBP140 mmHg或DBP90 mmHg的患者， 应在生活方式改变的基础上加用药物治疗(A),糖尿病伴高血压治疗建议-1,糖尿病伴高血压治疗建议
10、-2,糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括ACEI或ARB，如果一种不能耐受，则用另一种替代若需进一步控制血压可加用利尿剂：eGFR 30 ml/min /1.73 m2时，加用噻嗪类利尿剂 eGFR50mg/dl对于40岁以上，TC135mg/dl 的糖尿病患者，无论基线LDL-C水平如何，他汀类药物治疗以达到LDL-C下降约30%是适当的.,糖尿病伴有明显 CVD患者 具有极高危险再次发作,应该给予他汀治疗 为使 LDL-C目标 70 mg/dl (1.8 mmol/l),可以选择更大剂量他汀,糖尿病血脂治疗指南 国家胆固醇教育计划 (NCEP),糖尿病是冠心病的等危症 糖尿病患者和既往冠心
11、病史的患者有着同样的冠心病危险性 糖尿病患者心梗后有异乎寻常高的死亡率,饮食治疗 药物治疗 成人糖尿病 LDL 目标值 开始水平 开始水平 伴或不伴冠心病 100 mg/dl 100 mg/dl 130 mg/dl(100129 mg/dl:选择性药物治疗),治疗比以前更积极 修定的ATP III药物治疗的目标值和切点,危险分层 LDL-C目标值 启用 TLC 考虑药物治疗极高危 100mg/dL# 冠心病或其等危症 可选:20%) 考虑药物选用)中度高危 130mg/dL 130mg/dL 130mg/dL 2+危险因子 可选:100mg/dL (100-129mg/dL: (10年危险10
12、-20%) 考虑药物选用)中度危险 130mg/dL 130mg/dL 160mg/dL 2+ 危险因子 (10年危险 10%)低度危险 160mg/dL 160mg/dL 190mg/dL 0-1 risk factor (160-189mg/dL: 考虑药物选用),Grundy,SM.et al. Circulation 2004;110;227-239,# 基线LDL-C100mg/dL,药物治疗可选,提出极高危患者的定义，并建议目标值 LDL-C70 mg/dL,极高危患者 确诊的动脉粥样硬化心血管疾病 + 多个危险因素 (例如, 糖尿病) + 严重的和控制不良的危险因素 (例如,吸烟) + 代谢综合征 (高甘油三酯,低HDL-C; 尤其是TG 200mg/dL+非HDL-C130mg/dL且HDL-C 20%,
