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1、儿科医师在诊疗过程中的质量控制 质控部 赵东蔼,医院质量管理组织体系的建立,山西省儿童医院质量管理体系的组织结构,QC小组,个体岗位控制,严格执行核心制度,认真书写 医疗文书,院感防控,自我管理 与控制,关键点、危险点 的控制,坚持质量持续改进,完善的质控组织体系重在配合,一位行善的基督徙，临终后想见天堂与地狱究竟有何差异 ，于是天使就先带他到地狱去参观 。到了地狱，在他们面前出现一张很大的餐桌， 桌上摆满了丰盛的佳肴，地狱的生活看起来还不错嘛 。过了一会，用餐的时间到了，只见一群瘦骨如柴的饿鬼鱼贯地入座。 每个人手上拿着一双长十几尺的筷子。 可是由于筷子实在是太长了，最后每个人都夹得到，吃不
2、到 ，你不觉得很悲惨吗？天使再带你到天堂看看。 到了天堂，同样的情景，同样的满桌佳肴，每个人同样用一双长十几尺的长筷子，围着餐桌吃饭的人们很友爱，配合很好，他们也用同样的筷子夹菜，不同的是， 他们喂对面的人吃菜。而对方也喂他吃. 因此每个人都吃得很愉快。,提示“天堂与地狱的区别是有无：友爱与配合！,常和别人保持合作, 并从中获得乐趣。,2018/9/5,11,学会和各种人愉快的相处,2018/9/5,12,个体岗位控制,严格执行核心制度,认真书写 医疗文书,院感防控,自我管理 与控制,关键点、危险点 的控制,坚持质量持续改进,一、 加强自我管理,一、 加强自我管理,医生是个需要终生学习、实践、
3、受教育的职业， 需要永不满足、不断学习的强烈愿望， 需要精益求精、服务牺牲的崇高精神， 需要淡薄名利、宁静致远的思想境界。,人员质量目标,基础质量控制,执业资格的取得 才得执业。,哈佛有一个著名的理论,人的差别在于业余时间，而一个人的命运决定于晚上8点到10点之间。每晚抽出2个小时的时间用来阅读、进修、思考或参加有意的演讲、讨论，你会发现，你的人生正在发生改变。坚持数年之后，成功会向你招手。总之每个人在经营自己的生活与前途！,故事的启示,有个老木匠准备退休，他告诉老板，说要离开建筑行业，回家 与妻子儿女享受天伦之乐。 老板舍不得他的好工人走，问他是否 能帮忙再建一座房子，老木匠说可以。但是大家
4、后来都看得出来， 他的心已不在工作上，他用的是软料，出的是粗活。房子建好的时 候，老板把大门的钥匙递给他。 “这是你的房子，”他说，“我 送给你的礼物。” 他震惊得目瞪口呆，羞愧得无地自容。如果他 早知道是在给自己建房子，他怎么会这样呢？现在他得住在一幢粗 制滥造的房子里！,我们又何尝不是这样。我们漫不经心地“建造”自己的生活， 不是积极行动，而是消极应付，凡事不肯精益求精，在关键时刻不能尽 最大努力。等我们惊觉自己的处境，早已深困在自己建造的“房子”里了。 把你当成那个木匠吧，想想你的房子，每天你敲进去一颗钉， 加上去一块板，或者竖起一面墙，用你的智慧好好建造吧！ 你的生活是你一生唯一的创造
5、，不能抹平重建，即使只有一天可活， 那一天也要活得优美、高贵，墙上的铭牌上写着：“生活是自己创造的！”,2018/9/5,19,要有目标和追求,个体岗位控制,严格执行核心制度,认真书写 医疗文书,院感防控,自我管理 与控制,关键点、危险点 的控制,坚持质量 持续改进,二、临床质量关键点控制,医疗安全，应该怎么保证？,从哪入手？ 针对什么？ 如何控制？,寻找原因,什么是引发科室发生医疗事故的短板？ 什么是最薄弱的环节？,最薄弱的环节,人,病种,时间,人,什么人？ 危险的医务人员和危险的病人,危险的医务人员,工作积极性低的人 掌握专业技能差和责任心差的人 轮转医生、低年资的大夫 实习生、进修生,怎
6、么解决？,培训 监督 人本管理,28 原则,一个科室里，80的大夫是成熟的，合格的，可能对事故的发生只有20的“贡献”。而另外20的“短板”却有80的“贡献”。 用你80的精力去关注、防范这些只有20的人因为事故的80可能是这些人造成的。用20的精力去关注、防范剩余80的人。 千万不要平均用力 哪里有问题，就关注哪里,培训,对象：实习生、低年资、责任心相对差的人 内容： 理论知识、专业技巧，尤其是危险病种模块 。理念灌输，培养“慎独”精神，培养严谨工作作风。 方法：定期进行业务学习和考核。,监 督,三级医师查房制度 “一对一” 授权，未取得执业医师资格的医师医嘱应由上级医师检查后签字执行 制度
7、：低年资住院医师的所有医嘱下完后必须由高年资大夫或者主治医师、上级大夫过目后送交执行。任何人对任何没有处理把握的病必须在任何时间立即上报上级医师。（适用所有大夫） 考核：住院医的考核培训制度,首诊负责制度 三级医师查房制度 疑难病例讨论制度 危重患者抢救制度 交接班制度 会诊制度 转科、转院制度,严格执行以下核心制度：,危险的病人,不易沟通、不合作的（患儿和监护人、亲属）有纠纷倾向的病人 诊断不明的 有社会地位和知名人士 有医学知识的 急诊危重、特殊疑难疾病患者 估计预后不好、治疗效果不佳的病人 采用新技术新疗法病人,如何解决？,学习医患沟通技巧 提高医生个人修养 制定科室质量管理制度,医患关
8、系,医患关系,友情关系,法律关系,服务关系,经济关系,强弱关系,契约关系,构建和谐医患关系,构建和谐 医患关系,加强 医患沟通,提高 医疗质量,规范 医疗行为,强化 法制管理,加强 医德建设,保障 医疗安全,转变 服务理念,基础,核心,医患沟通,与患儿或家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，愿为患者奉献爱心，并本着诚信的原则，坚持做到以下几点：（1）一个技巧：多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确的解释。（2）两个掌握：掌握病情检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。,医患沟通,（3）三个留意：留意沟通对
9、象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。（4）四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪，刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。,医患沟通,沟 通 时 间,入院前沟通,住院期间及时多次沟通,入院时沟通,出院时沟通,病情变化时及时沟通,出院后随访,沟 通 内 容,诊疗方案的沟通,机体状态的评估,诊疗过程的沟通,医患沟通,医生个人修养,医生的外观和服饰会影响交谈的成功与否。 医生衣着整沽,佩戴写有姓名和职务的胸牌，表明你对病人以及对医生职业的尊重。
10、医生的肢体语言和行为举止也是医患关系质量的决定因素之一。 充满同情的注视、默默地注意倾听、将手放在病人的肩头, 使病人感到医生对病人痛苦的真切情感。 医生必须花时间向患者家人说明病人的诊断、治疗方案和预后。,危险的疾病,病情危重的疾病,诊断不清的疾病,治疗效果不佳的疾病,罕见的疾病,预后不好的疾病,急性发病的疾病,病情进展迅速的疾病,病 种,病 种,针对本科最危险的病种，进行防范 建立本科危险病种模块,时 间,针对最为危险的时间段，进行控制： 危险病种的抢救时间段 节假日、中午、特别是晚上值班时间段 值班大夫的时间被占用（收治新病人、操作） 病人骤增，医护人员严重短缺的交接班时间 发生突发事件
11、时 医疗秩序不正常时：如床位使用率过高时,关键时间段控制,值班大夫一旦需要帮助，则可立即电话通知后备力量。二、三线医师值班坚守岗位，必须保持24h开手机制度。 值班大夫如果有任何不能处理或者有疑问的情况，必须立即汇报二线或者上级大夫，不得擅自处理。,关键时间段控制,节假日期间医务人员应根据具体病员量排班，保证巡诊病房的力量（副主任医以上查房带班）。 低年资医生值班时，要求多请教二线医，不可擅自作主，独立操作。 值班大夫值班期间不得会客或者做与医疗无关的事情，不得离岗，且必须告知护士自己的去向，否则申请支援，由他人或者二线完成。,关键时间段控制,设计值班流程： 1.大交班完后，值班大夫再从头查一
12、遍 2.针对危重病人，值班大夫与病人家属沟通谈话，指出可能出现的情况，瞩家属作好必要的协助和准备工作（谈话记录单、病重、病危） 3.针对危重病人、可能会发生意外的病人，看病历，预先自我演练抢救流程，写在纸上 4.有针对性的巡诊，下午要有主治医以上巡房 5.夜班接班后和晚睡前的查房必须完成,总体要求,1.病人第一原则 2.安全有效原则 3.诊疗责任原则4.重点加强原则5.确保用药安全6.树立合乎伦理的经济效益观,病人第一原则,一切从病人需要出发，在现实可能与可行条件下，让病人满意；要以病人为中心，而不是以疾病为中心展开诊疗工作，体现现代医学模式的要求。,安全有效原则,以医疗质量为首位，力求高的疗
13、效；必须保证医疗安全，不能发生医疗引起的可允许变化范围之外的机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡，给病人带来不应发生的痛苦。,诊疗责任原则,在病人诊疗的全过程中各环节、各岗位都定有责任的规定并予落实。（核心制度和岗位责任制）,对急症、危重症、疑难症病人加强诊疗，及时处置，尤其对高危病人的抢救，务必分秒必争地采取一切必要的措施尽力抢救。,重点加强原则,确保用药安全,根据病情，合理用药 严格掌握适应症、剂量 注意药物副作用卫计委制定的抗菌素使用原则、新编药物学、 儿科学分会呼吸学组制定呼吸道感染抗生素应用指南,树立合乎伦理的经济效益观,考虑经济效益的同时，更要尊重患者的利益，坚决杜绝从药品促销中提成
14、的行为，要通过加强道德自律、科学管理降低医疗成本，靠优质服务取信于患者，从根本上提高经济效益。,重点病人管理制度,院总值班夜间巡视制度 各病房的重点病人日报制度 病房对重点病人的管理制度 危重病人的抢救管理制度,重点病人的管理制度,病房对重点病人的管理制度： 1.对重点病人的分类标识：在住院病人一览表中用红“A”表示A1型病人，用蓝“A”表示A2型病人，依次类推。2.病房指定专人对重点病人制定并实施有针对性的管理、服务措施。3.医师、护士要对重点病人进行交接班，各型中的危重病人要床边交接班。4.对重点病人要严格执行三级查房制度，对危重病人要随时进行查房。,危重病人救治管理流程,及时查房 现场了
15、解情况,各班及时发现 危重病人情况,多学科救治,组织会诊 现场抢救,与患者沟通,报告分管 院长,必要时 请外援,医技、药品、 器械保障,报告上级大夫 或医务科,应对病人高峰方案,人员支持,保证危重 住院病人,保证外地 病人住院,保证小婴儿 住院,增加门诊 输液治疗,器械、设备、 后勤支持,加快床位 周转,保证专业 病人住院,病人高峰,病房增加 床位,加强院感 控制,三、临床质量危险点控制,临床路径的目标,高品质服务与低医疗费用是临床路径的宗旨,概念：,临床路径是结合所有预期的诊断、治疗要素、特定疾病类型或群体所需要的各种功能，在预定的时间范围达到预定的医疗结果。 它是由组织内的一群成员根据某种
16、疾病或某种手术方法制订的一种治疗模式。让病人由住院一开始到出院都依据此标准模式接受治疗，并且任何医师都需要按此模式进行，等待治疗路径完成。 医疗团队成员再根据临床标准治疗路径的结果分析、评估以及检讨每一个病人差异，以避免下一个病人住院时发生相同的差异或错误，以次方式来控制整个医疗成本并维持或改进医疗质量。,临床路径的主要特征,目的：实现医疗保险的预付制度 它是一种能够达到预期目标的一种保证措施或手段。 随着CP应用扩展，其目的已经远远超过当初的目的与用途： 缩减临床治疗的变异； 改善医疗质量 有效利用医疗资源 减少医疗成本支出 建立团队性的医疗,疾病诊疗标准 评估标准 管理工具（有效控制费用与平均住院日）,服务模式转变与团队医疗个案管理有效的实施方案医疗过程的病案记录引入病人参与机制,
