人工气道集束的护理

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1、人工气道的集束化护理,建立人工气道的目的 纠正患者的缺氧状态，改善通气功能。 有效地清除气道内分泌物。 了解患者的呼吸功能。是改善和治疗呼吸衰竭的重要手段。,人工气道的分类,上呼吸道人工气道,口咽气道 鼻咽气道,下呼吸道人工气道,经口气管插管 经鼻气管插管 气管切开,集束化护理: 集束化治疗策略是指为了提高治疗/护理指南的可行性和依从性，为针对某种问题而制定的一系列（一般为3-5个）有循证支持的联合治疗/护理措施。,集束化护理,当患者在难以避免的风险下治疗时，由医护人员提供的一系列安全有效的护理干预的集合。,集束化护理,国内现状 集束护理并未得到广泛应用 护理人员意识不够，未充分认识到对预防方

2、案执行的重要性 简单的操作步骤的相加，缺乏具体的、可操作的、循证支持的证据来构建集束护理,我们应如何做好 人工气道的集束化护理？,床头抬高,口腔护理,人工气道护理,人工气道集束化方案,人工气道内分泌物吸引,人工气道集束化方案一,推广“知、信、行”,革兰氏 阴性菌,金葡萄球菌,医务人员手传播,下呼吸道,污染的手是第一杀手,人工气道集束化方案二手卫生,手卫生,1、洗手是预防医院感染最简单而有效的方法。 2、接触同一患者戴手套，接触不同患者换手套并消毒手 3、接触患者进行操作前后要严格洗手 时间15s 4、 5个必须洁手的时刻： 接触病人前、接触病人后、 进行清洁或侵入性操作前、 接触病人体液或分泌

3、物后、 接触病人使用过的物品后。,勤洗手,美国胸科学会、加拿大重症监护试验中心及疾病控制与预防中心均推荐： 1、抬高床头(3045)可有效预防VAP，尤其利于行肠内营养的患者，可减少胃内容物反流导致的误吸。2、抬高床头可以减少胃肠道返流，改善呼吸推荐：对机械通气的患者，在保证患者可以耐受，且不影响医疗效果、不增加护理难度的条件下，抬高床头使患者保持半坐卧位可提高氧合，减少面部水肿，减少肠内营养患者出现反流和误吸，以降低VAP的发病率,重症医学分会VAP的诊断、预防和治疗指南(2013）,人工气道集束化方案三抬高床头,至少每班评估一次口腔情况，增加评估依从性 尽可能使用带负压吸引的牙刷（刷牙时间

4、为34分钟） 拔除气管插管清醒合作病人后进行生盐水冲洗口腔 双唇可使用橄榄油或润唇膏 重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人，建议使用含洗必泰漱口或口腔冲洗，每2-6小时一次。推荐：机械通气患者使用洗必泰进行口腔护理可以有效降低VAP发病率,VAP的诊断、预防和治疗指南(2013）_重症医学分会,人工气道集束化方案四口腔护理,人工气道集束化方案五管道护理,1、管道固定方法,鼻咽通气道 鼻咽通气道的放置鼻咽通气道应注意润滑鼻部并沿鼻腔底部进入，石蜡油润滑，去氧肾上腺素滴鼻收缩血管，利多卡因表面麻醉等措施有助于防止鼻出血和避免并发症。抗凝治疗，腺体肥大的儿童，颅底骨折的患者不宜使用。,

5、经口插管与经鼻插管优缺点的比较经口插管 经鼻插管 优点易于插入，适于急救 易于耐受，留置时间较长管腔大，易于吸痰 易于固定便于口腔护理，患者可经口进食 缺点容易移位、脱出 管腔小，吸痰不方便不宜长期使用 不适于急救不便于口腔护理 易发生出血、鼻骨折可引起牙齿、口腔出血 可合并鼻窦炎、中耳炎等,2、气管插管固定方法,胶布固定法,气管插管固定方法,支架固定法,绳带固定法,弹力固定带固定法,气管切开伤口护理要点,气管切开垫的更换频率应视其渗出物和呼吸道分泌物的多少而定，一般每天更换12次。,密切观察气切伤口有无渗血，及时更换喉垫，出血量多时应及时静脉或局部给予止血药,气管切开后用系带妥善固定套管，尤

6、其在48小时内严防套管滑脱或移位。每天更换系带,3、气管切开伤口护理,气管切开，在24-48小时内病人应采取平卧位或半卧位，体位不易变动过多，以增加气管与管道相容性,气管切开塑料套管每12月更换一次。头稍后仰减轻气管导管对咽部的压迫,观察伤口周围有无皮下气肿、感染等并发症。必要时伤口周围分泌物留取标本做细菌培养，以指导用药。,气管切开伤口护理要点,插管方式 长期置管,未采用约束 缺乏有力固定,未用镇静 患者意识不清,4、人工气道拔管危险因素,人为牵拉管道,5、如何预防人工气道的意外拔除呢,6、人工气道导管脱出的处理 气管插管：,人工气道导管脱出的处理 气管切开： 伤口未形成窦道前，尤其是术后4

7、8小时内，套管脱出时，一定要请耳鼻喉科医生处理，不可擅自插回。窦道形成后（1周），若导管脱出，吸痰后放气囊，插回导管，重新固定。,防止呕吐物等沿导管与气管壁之间的空隙流入下呼吸道,施行控制呼吸或辅助呼吸时，提供无漏气的条件,防止吸入全麻药从麻醉通气系统外逸，维持麻醉平稳。,人工气道集束化方案六人工气囊的管理,气囊充气及压力监测方法,1、放气囊时必须应用清除气囊上滞留物的技术，吸净气道内分泌物。防止分泌物误入气管，引起阻塞或吸入性肺炎。2、患者进食时，应将气囊充分充气，并让患者半卧，以免误吸或食物向气道内返流。3、患者使用机械通气时，应将气囊充分充气以免影响潮气量。,人工气囊管理,人工气囊的管理

8、,漏气的判断 反流的判断 听：有无漏气声、发音 看：口、鼻有无气体溢出 试：气囊放气量与充气量是否相等 查：套管位置有无改变致漏气 潮气量、压力改变,高容、低压气囊 最小封闭量 气囊压力20-25 mmHg（25-30 cmH2O） 30 mmHg：阻断动脉血流 20 mmHg：阻断静脉血流 5 mmHg：阻断淋巴回流推荐：机械通气患者应定时监测气管内导管套囊压力持续在25-30 cmH2O有效降低VAP发生率,气囊管理,VAP的诊断、预防和治疗指南(2013）_重症医学分会,人体正常呼吸道功能,人工气道集束化方案七气道湿化,气道湿化不足的危害,加热型湿化器湿化,温湿交换器,雾化吸入湿化法,气

9、道内滴药,湿纱布覆盖法,气泡式湿化器湿化,气道湿化方法：,。空气湿化,人工气道常用湿化方法,将无菌水加热，产生水蒸气，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的,一、加热湿化器（主动加湿加温）,文丘里,通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进行加热和加湿，因此一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少呼吸道失水,热湿交换器（人工鼻）,推荐：机械通气患者若使用HMEs，每57天更换1次， 当HMEs受污、气道阻力增加时应及时更换。,VAP的诊断、预防和治疗指南(2013）_重症医学分会,雾化吸入：是利用气流或超声波 为动力，将湿化液撞击成微细颗 粒悬浮于气流中进入呼吸道。,雾化吸

10、入,间断给药法,气道内滴药,临床上通常用一次性注射器抽取湿化液 35 ml,脱去针头将湿化液直接注入气管内，但大多数人认为此法由于一次气道滴药量大，易使患者产生刺激性咳嗽、憋闷、心率增快、SpO2下降、血压升高等并发症，刺激性咳嗽会把部分滴入的湿化液咳出，影响湿化效果；同时使痰液纵深转移进入肺内或频繁进入气道；吸痰和滴注将大量细菌带入气道而增加了感染机会等，所以气管内滴注生理盐水不能成为常规操作的依据 ,提倡采用其他的湿化方法,持续给药法,临床上一般可分为输液管滴入法、微量泵持续滴入法和输液泵持续滴入。同静脉输液，剪去针头将前端软管插入气管插管1518cm，气管切开插入58cm并用胶布固定以持

11、续滴入。根据痰液选择注入速度。痰少且稀者速度可48ml/h；痰稠多者速度820ml/h，以保证充分湿化，使痰液稀释。输液管滴入法不易控制滴速；输液泵持续湿化，可以控制24h内不间断地、均匀地向人工气道内滴入湿化液，可在1500ml范围内选择滴注速度，与应用微量泵注射比较，可减少工作量和材料消耗。持续给药法每次进入呼吸道量少,对气道刺激小,不易引起刺激性咳嗽,符合气道持续丢失水分的生理需要,使气道处于湿化状态,痰液粘稠度降低,分泌物稀释,患者能自行咳出以减少吸痰的次数 ,保持呼吸通畅。但此法只能在同一位置湿化，而导管内其他位置仍有可能形成痰痂或粘痰。,湿化液一般每日不少于200250 ml持续滴

12、注可用微量泵，一般为510 ml/h间断滴入为每隔3060分钟向气道内滴入23 ml湿化液,气道的湿化,蒸馏水,生理盐水,0.45%氯化钠溶液,5%氯化钠溶液,-糜蛋白酶稀释液,湿化液选择,2 %碳酸氢钠溶液,湿化效果的判定,湿化满意临床表现为痰液稀薄，能顺利吸引出或咳出；导管内无痰栓；听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音；呼吸通畅，患者安静。 湿化过度临床表现为痰液过度稀薄，需不断吸引；听诊气道内痰鸣音多；患者频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性紫绀、脉搏氧饱和度下降及心率、血压等改变 湿化不足临床表现为痰液粘稠，不易吸引出或咳出；听诊气道内有干鸣音；导管内可形成痰痂；患者可出现突然的吸气性

13、呼吸闲难、烦躁、紫绀及脉搏氧饱和度下降等。,湿化效果的评价,护理中注意事项,如微量输液泵报警应及时找出原因，做好相应处理。报警常见原因有管道受压、扭结、阻塞和注射液完毕等。,若持续滴注，保持滴注的管道通畅，延长管及头皮针应连接紧密，防止受压打折，经常巡视病房。,严格执行消毒隔离制度，严格气道管理，遵守无菌操作规程。每24h更换1次物品，如有污染，及时更换。,护理中注意事项,人工鼻不必每天更换，对某些患者，可1周更换一次,冷凝液作为污染源，不应该被引流回湿化罐或进入患者气道,严密观察病情，严格掌握滴入量，根据痰液的黏稠度，适当调整速度。,人工气道集束化方案八人工气道内分泌物吸引,吸痰原则： 无菌

14、、无创、快速、有效。 吸痰时机： 适时、按需吸痰出现下列情况时可确定病人吸痰： 病人出现呛咳，有痰液的回动。 上机病人在排除管路扭曲等各种因素外，气道压力增高，峰压报警。 双肺听诊时有痰鸣音存在。 SPO2下降（肺功能正常时SPO2大于95%，老年肺病时，SPO2大于88%）,吸痰管选择,推荐：除非破损或污染， 机械通气患者无需每日更换密闭吸痰管,VAP的诊断、预防和治疗指南(2013）,声门下分泌物引流：,上气道分泌物可聚集于气管导管球囊上方，造成局部细菌繁殖，分泌物可顺气道进入肺部，导致肺部感染。因此采用声门下分泌物引流可有效预防肺部感染，持续吸引和间断吸引声门下分泌物均可明显降低VAP的

15、发病率。推荐：建立人工气道，在预期机械通气时间超过72小时的患者，应行声门下分泌物引流,VAP的诊断、预防和治疗指南(2013）,吸痰注意事项,压力在0.04-0.06mPa之间 深度应比气管导管长4-5cm,吸痰顺序 先吸气管再吸口咽部。 选择适合吸痰管,吸痰时间勿大于15秒， 两次间隔不 得少于3分钟,吸痰前后给%氧 或加大氧流量分钟。,吸痰时注意患者HR、 BP、SPO2、R、 痰的质、量、色。,吸痰时动作要轻、稳、准、快。,注意事项,7、吸痰时一只手固定气管插管 吸痰插入管时不带负压吸痰,人工气道集束化方案九呼吸机管理,1、呼吸机专人负责管理，定期检测 2呼吸回路的更换： 呼吸回路污染是导致VAP的外源性因素之一。有研究发现，无论呼吸回路7d更换、23d更换，还是不定期更换，VAP的发病率均无明显差别，另有研究发现，延长呼吸回路更换时间有降低VAP发病率的趋势。推荐：机械通气患者无需定期更换呼吸回路，当管路破损或污染时应及时更换。,VAP的诊断、预防和治疗指南(2013）,呼吸机管理,3、细菌过滤器常放置在吸气管路和(或) 呼气管路端缺点：可增加气道阻力和无效腔。建议：机械通气患者不常规使用细菌过滤器；对疑似或确诊为肺结核的机械通气患者，应在呼 气管路端放置细菌过滤器。 4、定时消除呼吸机管道的冷凝水,