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1、坏疽性胆囊炎并发脓毒性休克疾病查房,查房内容：,主题：坏疽性胆囊炎并发脓毒性休克病例分析 对象：重症（二） 11床徐某某 目标：掌握此类病人的护理及注意事项，了解胆囊炎的相关知识。,目录,病史汇报 病情演变 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 问题讨论,基本信息,个人史：男，66岁，出生地 ，农民，文化程度不详 婚育史：已婚，妻子及1子均体健。 家族史：父母已故，死因不详；一姐及两妹均体健；否认高血压、糖尿病等家族史。 过敏史：未发现 既往史：平素健康状况一般，高血压病史8年，痛风病史4年,病史,患者因“反复左上腹痛伴发热半年，再发两天” 入院。既往有高血压病史8年，痛风病史4年。MRCP
2、胆道（3.0T）：胆囊炎，胆囊窝积液。完善术前准备，急诊在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术。术中见胆囊局部有坏疽穿孔。术前凝血普提示凝血功能障碍，术中血压偏低，在大剂量去甲微泵维持下收缩压最低75mmHg左右，纯氧吸入下氧饱和度94%左右（同期血气分析示PaO2 107mmHg）。考虑急性坏疽性胆囊炎，急性腹膜炎，继发多脏器功能衰竭（重症脓毒症，脓毒性休克，急性呼吸窘迫综合征，凝血功能障碍）。病情危重，术后转我科继续抢救治疗,入科后信息,神志：昏迷， 呼吸：呼吸机机械通气，PRVC模式，Vt 450ml，FiO2 100%，R 21次/分，自主触发存，SpO2 100%； 心电监护： T 35.7,
3、HR93次/分（窦性）,BP107/63mmHg； 腹腔引流管：血性，量少，伤口敷料干燥,入科诊断,急性坏疽性胆囊炎 急性腹膜炎 多脏衰（重症脓毒血症，脓毒性休克，凝血功能障碍） 血小板减少症 肺部感染 高血压病 痛风,诊疗,1.重症监护，机械通气支持加强气道护理； 2. 补液扩容抗休克治疗必要时输成分血； 3.强有力抗感染治疗 4.多脏器功能保护：化痰，保护肾，营养支持及其他对症治疗,现病史,患者神志清，精神可 体温正常 面罩吸氧，流量5L/min下呼吸频率在1524次/分，氧饱和度维持在99100% 生命体征平稳，转肝胆外科二继续治疗。,病情演变,神经系统 呼吸系统 循环系统 消化系统 其
4、他指标,神经系统,神志转清，后咪唑镇静,呼吸系统,入科当天,模式：PRVC-PC FiO2 ：100-50% SPO2：100% R：1520次/分,6.26,模式：PC-SIMV+ASB FiO2 ：50-45% SPO2：100% R：12-18次/分,6.27,模式：SIMV+ASB-ASB FiO2 ：45% SPO2：100% R：14-21次/分 上午拔管,拔管后,面罩吸氧，流量5L/min SPO2:99-100%,血气分析,循环系统,6.25 BP107-168/63-82mmHg，HR61-97次/min,血浆1090ml 去甲8mg 林格 万汶,6.26 BP139-167
5、/60-79mmHg，HR50-74次/min,血浆390ml 去甲4mg 异丙1mg,6.27-6.28 BP130-175/61-83mmHg，HR50-81次/min,6.29转科 BP HR可,消化系统,持续胃肠减压 性：黄绿色-黄褐色-黄色 量：440ml-300ml-200ml-180ml,其他指标（出入量）,其他指标（炎症指标）,其他指标（炎症指标）,护理诊断,1.体液不足 与脓毒性休克有关 2.清理呼吸道低效 与全麻插管，术后切口疼痛无力咳嗽有关 3.营养失调：低于机体需要量 与长期禁食、胃肠减压有关 4.潜在并发症 水电解质紊乱 5.疼痛 与手术创伤有关 6.皮肤完整性受损的
6、危险 与长期卧床有关 7.焦虑，恐惧 与对疾病恐惧担心预后有关,护理目标,1、体液得到及时补充 2、勤吸痰，保持呼吸道通畅 3、病人营养失调得到改善 4、期间发生的水电解质紊乱得到纠正 5、病人疼痛控制在可耐受范围内 6、保持皮肤完整 7、缓解患者焦虑,护理措施,体液不足 与脓毒性休克有关1.补液扩容：迅速建立静脉通路，补液扩容，尽快恢复血容量 遵医嘱应用血管活性药，以改善和保证组织器官的血流灌注及供氧2.加强观察：生命体征及循环功能，如脉搏，血压和每小时尿量，及时准确记录出入量,护理措施,清理呼吸道低效 与全麻插管，术后切口疼痛无力咳嗽有关 （1）抬高床头30-45，保持呼吸道通畅，观察呼吸
7、运动的频率、节律、深浅度，监听双肺呼吸音、血氧饱和度、动脉血气分析等 （2）帮助病人翻身拍背，定时吸痰，加强气道湿化，气囊管理（25-30cmH2O) （3）按医嘱使用抗生素，控制感染，遵医嘱使用化痰药，利于痰液排出。 （4） 拔管后指导有效咳嗽、咳痰,护理措施,营养失调：低于机体需要量 与长期禁食、胃肠减压有关1.禁食、胃肠减压期间，遵医嘱静脉补充营养，维生素，水及电解质2.病情允许，尽早开放饮食,护理措施,潜在并发症 水电解质紊乱1.遵医嘱复查血气、血常规、生化，观察电解质变化2.遵医嘱补充钾,护理措施,疼痛 与手术创伤有关 1.加强观察：观察疼痛的程度，用数字评分表示 2.药物止痛：遵医
8、嘱予以消炎利胆、解痉止痛药,护理措施,皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 （1）做好基础护理，保持清洁干燥 （2）定时翻身，维持舒适体位，主动询问有无不适，鼓励床上活动 （3）应用气垫床,护理措施,焦虑，恐惧 对疾病恐惧担心预后有关1.鼓励病人表达自己的感受，耐心倾听。 2.鼓励家属多给予关心支持。 3.告知疾病的相关知识,护理评价,1、充分补液扩容下，体液不足得到改善 2、患者呼吸道通畅，呼吸平稳，氧饱和度及血气分析结果维持在正常范围 3、病人在禁食期间得到相应体液补充，电解质及酸碱度基本维持平衡 4、疼痛得到缓解 5、皮肤完整，未发生压疮 6、未出现明显紧张焦虑的情况,问题讨论,1、胆汁
9、每日正常分泌量及胆汁的功能 2、胆囊炎的主要临床表现 3、Charcot三联征及雷诺五联征的表现 4、休克患者观察要点,胆汁每日正常分泌量及胆汁的功能,正常成人每日分泌胆汁800-1200ml,呈黄绿色、清亮、无沉渣，有一定粘性。 胆汁的生理功能：乳化脂肪促进脂溶性维生素吸收抑制肠内致病菌生长和内毒素生成刺激肠蠕动中和胃酸,胆囊炎的主要临床表现,急性胆囊炎 症状：腹痛消化道症状：如恶心、呕吐、厌食发热或中毒症状:体温升高和脉搏加速 体征：腹部压痛黄疸（1025的病人出现轻度黄疸，多见于胆囊炎症反复发作合并Mirizz综合征的病人） 慢性胆囊炎症状：消化不良症状：上腹部饱胀不适、厌食油腻和嗳气等右上腹和肩背部隐痛,Charcot三联征及雷诺五联征的表现,Charcot三联症 腹痛：发生在剑突下或右上腹部，呈阵发性绞痛，或持续性疼痛阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射。 寒战、高热：体温可达3940，呈弛张热热型 黄疸Reynolds五联症 Charcot三联症休克中枢神经系统受抑制的表现,休克患者观察要点,1、意识与表情：了解脑组织灌流情况 2、皮肤色泽，温度，湿度：了解末梢循环情况 3、尿量：了解肾脏及组织器官血液灌流情况 4、血压及脉搏：了解微循环变化 5、脉搏：观察脉率变化，如细脉束提示休克加重 6、呼吸：观察呼吸的频率，节律，深浅等，判断病情变化,谢谢聆听,
