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1、颈椎损伤的治疗对策,分 类,上颈椎损伤,枕颈脱位、寰椎骨折、寰枢椎脱位、 齿状突骨折、绞形骨折、 其他枕颈不稳及寰枢椎不稳,下颈椎损伤（Allen和Ferguson分类）,压缩屈曲、垂直压缩牵拉屈曲、压缩伸展牵拉伸展、侧屈,下颈椎损伤（通用分类）,屈曲压缩骨折、 椎体爆裂骨折、 单侧关节旋转脱位、双侧关节脱位绞锁、 屈曲型骨折脱位、伸展型骨折脱位, 寰椎骨折,Jeffenson（1920）, 齿状突骨折,Anderson分类型：齿突尖斜形撕脱骨折型：齿突腰部骨折型：齿突基底部骨折，涉及枢椎体,误诊原因：,正位有，侧位没有； CT重建层厚太厚造成阶梯状假象； 枢椎软骨结合残迹。, 绞形骨折,Ha
2、ngmam骨折， 或外伤性枢椎椎弓根骨折,型：双侧关节突间部骨折，或邻近的上、下关节突骨折，无成角，枢椎移位3W：晚期并发症, 院前处理,评 估 复 苏 制 动 解 救 转 运, 入院后处理,脊髓损伤的干预和治疗核心,减少脊髓的继发损害 内容：颈椎制动(临时/永久)完善呼吸道管理恰当的血液动力学处理维持脊髓充分的氧合作用,一、早期生命支持,维持有效呼吸 (吸氧、气管切开、动脉血气分析、氧饱 和度监测) ； 足够的循环血容量（失血性休克、神经源性休克）； 注意水电平衡、营养和能量； 预防肺部感染和消化道溃疡。,二、严格的颈部制动,颅骨牵引、颈围、Halo支具,牵引：,目的：制动、复位、减轻脊髓压
3、迫、减少继发损害。 方法：屈曲型 过伸位伸展型 微屈位不明或早期 中立位 重量：维持2-4Kg复位C3,4 4.5Kg，每下一个节段增加1.5-2.5KG,三、脊髓的保护治疗,类固醇（甲强龙） 神经节苷脂（GM1） 钙离子通道抑制剂（尼莫通） 阿片拮抗剂（钠络酮） 脱水剂（20%白蛋白等） 高压氧仓,高压氧治疗：,目的：通过提高血液含氧量，进而增加脊髓组织中的含氧量，改善局部细胞缺氧，促进损伤部位新生成的纤维细胞的胶原合成，减轻因缺氧导致的损害。 方法: 0.5-0.25MPa每次2h，每天1-2次10-14天为一疗程,甲强龙使用方法（NASCI3推荐）,伤后3h内：冲击 ：30mg/Kg，1
4、5分内注射完维持：5.4mg/ (Kg.h），随后24h 伤后3-8h：冲击 ：同上维持：同上，随后48h,四、影像学检查,X线片 CT MRI,五、诊断,病史 体检 影像学检查,脊髓完全性损伤与不完全性损伤鉴别,不完全损伤：足趾有自主性微动；足趾残留位置觉；马鞍区有感觉；肛门括约肌反射存在；尿道球海绵体反射存在。,四种不完全性脊髓损伤综合征,前脊髓综合征 后脊髓综合征 中央脊髓综合征 脊髓半切综合征,前脊髓综合征,脊髓前2/3受损而后1/3正常； 触觉、痛觉和温觉丧失，震动觉和位置觉存在。 预后与损伤程度和平面有关,后脊髓综合征,震动觉和位置觉丧失，粗触觉存在。 预后尚可。,中央脊髓综合征,
5、上肢症状重于下肢症状（部分仅表现为上肢痛觉过敏），肛周感觉存在。预后较好，可行走。,脊髓半切综合征（Brown-Sequard综合征）,同侧肌力减弱与本体感觉消失； 对侧痛觉及触觉消失。 预后较好，可恢复行走。,六、保守治疗与手术治疗,仍有争议（包括费用、方法、随访标准等 保守治疗：没有神经损伤的稳定性颈椎外伤 手术适应证：不稳定颈椎外伤合并椎管狭窄症特殊类型的骨折,稳定性颈椎损伤：,稳定的椎体压缩骨折 没有移位的椎板骨折 侧块骨折 棘突骨折,手 术,手术时机,黄金时间：24h内 危险时段：2472h 安全时段：47d,手术目的,恢复颈椎序列 重建颈椎稳定性 避免进一步的脊髓损伤 改善神经功能
6、 便于护理和早期康复,气管切开与手术,气管切开：颈5以上损伤；水肿向上漫延；吸烟史；肺部感染 手术：吸氧下，氧饱和度在95%以上。,一、上颈椎损伤手术问题,齿状突骨折：,齿状突拉力螺钉固定术 后路寰枢椎融合术 经口咽松解复位钛板固定术,齿状突拉力螺钉固定术（NaKanishi 1978 Magerl 1979 ）,适应：单纯型或不稳定型 禁忌：严重的骨质疏松症，骨折超过3月，横韧带断裂，桶状胸或短颈畸形,1-2枚螺钉固定（Sasso）,直径3.5mm或4.5mm 螺钉可偏前，不可偏后,合并损伤的处理,齿突骨折伴颈1后弓骨折 后路经关节突螺钉固定术（Magerl术）齿突骨折伴可复性颈1,2脱位
7、后路寰枢椎植骨融合术 齿突骨折伴难复性颈1,2脱位 枕颈融合术,后路寰枢椎融合术,Gallie及Brook钢丝植骨融合术：危险性高，固定强度差 Apofix固定：依赖植骨，后弓需完整 环枢关节突螺钉固定术（Magerl术）：优于以上内固定且寰椎后弓切除减压不受影响,寰枢椎融合Books法,Apofix固定,Magerl术, 经口咽松解复位钛板固定,固定坚强难度高，感染多, Hangman骨折,颈2椎弓根固定（稳定性） 颈1,3椎弓根固定 前路颈2,3椎间盘切除、植骨、钛板固定（合并颈2,3椎间盘突出） 前路颈3椎体大部切除、植骨、钛板固定（型骨折）,寰枢椎脱位,颈1,2椎弓根固定 后路经寰枢椎
8、关节突融合术（Magerl术） 后路枕颈融合术,后路枕颈融合术,不可整复的寰枢椎骨折脱位并伴局部不稳定 寰枢关节脱位造成脊髓压迫需行后弓减压 枕颈部畸形合并寰枢关节脱位造成脊髓压迫需行后弓减压者,二、下颈椎损伤手术问题,手术时机,同 前,术前准备,重视围手术期管理 颅骨牵引及适当手法复位,手术原则,恢复颈椎正常序列 彻底减压 恢复椎间高度和生理弧度 重建颈椎即刻稳定性,术式选择,前路减压钛板内固定：不稳定的下颈椎损伤，椎间盘突出或椎体爆裂骨折，有骨折块或软组织突入椎管，运动性损伤为主的脊髓损伤。 后路减压复位侧块螺钉内固定：椎板骨折块突出椎管，陈旧性骨折脱位牵引未复位者，感觉性损伤为主。 联合
9、入路,前 路,后 路,前后路之争,倾向于前路，但严重的骨折脱位伴脊髓损伤手术主要是恢复序列，不是恢复神经功能，前后路影响不大。,前路手术,优点: 体位改变少，可降低继发性损伤；易处理椎间盘；可恢复颈椎正常排列及椎间隙高度和生理弧度，恢复椎管的有效容积；可重建即刻稳定，利于早期康复。 缺点：处理绞锁关节较难。,后路手术,优点: 关节突绞锁复位容易，椎弓根固定可获得即刻稳定。 缺点：不能处理合并的椎间盘损伤或突出；骨折脱位 复位后损伤或突出的椎间盘可进一步突向椎管 内，造成继发损伤。术前必须MRI检查，确定没有椎间盘损伤或突出。,前路手术操作规程,复位：单侧关节突绞锁 撑开即可复位双侧关节突绞锁
10、需椎体次全切除,再用Caspar椎体牵开器撑开；必要时“前后前” 减压：椎间盘切除，椎体次全切除 恢复椎间高度：撑开 固定：重建稳定性，尽可能用短节段固定,手术注意事项,后侧牵张性损伤或强直性脊柱炎引起的脊髓损伤，应前后路同时手术固定； 骨折固定不可随意扩大固定范围； 骨折脱位不宜用Cage后侧固定,三、无骨折脱位型颈髓损伤,特殊类型脊髓损伤,病理基础,发育性椎管狭窄、OPLL、先天性颈椎融合、颈椎间退变性巨大骨刺等。 X线片示：椎管与椎体矢状径0.75,损伤特点：,轻微外伤就可致急性脊髓损伤，但无骨折脱位； 大部分为不完全损伤； 手术治疗明显优于保守治疗； 早期手术优于晚期手术； 疗效比骨折
11、脱位造成脊髓损伤好，但比脊髓型颈椎病差； 合并颈椎病的疗效与手术时机呈负相关，与病程呈负相关。,手术时机,伤后2个月内，不超过一年， 合并颈椎病者不迟于34周。,手术方式,减压: 减压范围根据受压范围，不是水肿范围。 稳定: 内固定,术式选择,前路：局限性，脊髓腹侧压迫。 后路：多节段，脊髓腹背侧压迫。,四、急性中央脊髓综合征,过伸损伤引起，常无骨折。,病理,后仰过伸时，前方椎体后壁和后方黄韧带及关节突相互挤压，使容积减少。原有椎管狭窄，则更易受损。 灰质受到前后夹击，灰质血供多，灰质代谢高 同样情况中央区易受损伤。,非手术治疗：,恢复慢，常留有部分瘫痪，方 法：甲强龙、GM-1等,手术指征,脊髓压迫；动力位片颈椎不稳；MRI：前纵韧带断裂，椎间盘信号改变，脊髓信号改变。,手术时机,越早越好，伤后一个月手术仍有部分改善。,手术方法,内固定 建立稳定性 撑 开 扩大椎间隙，解除髓性和韧带压迫；恢复高度和正常弧度。 减 压 扩大容积,减压,前路优于后路 范围根据MRI脊髓信号变化范围 融合范围,谢 谢,THANK YOU!,
