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1、骨质疏松症诊治新进展 2011年新版指南解读,厦门大学附属中山医院 陈治卿,目录,一、概述 二、临床表现 三、骨质疏松危险因素及风险评估 四、诊断与鉴别诊断 五、预防及治疗,一、概述,()定义和分类骨质疏松症 ( osteoporosis，OP)是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。 2001 年美国国立卫生研究院 (NIH)提出骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。,52岁妇女,骨质疏松症妇女 (伴椎骨骨折),水平骨小梁及骨量的丢失,Borah. Anat Rec. 2001.,
2、椎体发生骨质疏松后骨小梁结构的变化,骨质疏松症可发生于不同性别和年龄，但多见于绝经后妇女和老年男性。骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症 (I型)、老年骨质疏松症 (II型)和特发性骨质疏松 (包括青少年型)3类。绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后 5-10年内；老年骨质疏松症一般指老年人70岁后发生的骨质疏松；继发性骨质疏松症指由任何影响骨代谢的疾病和(或)药物导致的骨质疏松；而特发性骨质疏松主要发生在青少年，病因尚不明.,（二)流行病学骨质疏松症是一种退化性疾病，随年龄增长，患病风险增加。随着人类寿命延长和老龄化社会的到来，骨质疏松症已成为人类的重要
3、健康问题。目前，我国60岁以上老龄人口估计有1.73亿，是世界上老年人口绝对数量最多的国家。50岁以上人群以椎体和股骨颈骨密度值为基础的骨质疏松症总患病率女性为 20.7%，男性为 14.4%。60岁以上人群中骨质疏松症的患病率明显增高，女性尤为突出，约2亿1 千万人存在低骨量。,（二)流行病学女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性 (40%)高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性 (13%)高于前列腺癌。 骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折(脆性骨折)，即在受到轻微创伤或日常活动中即可发生的骨折。骨质疏松性骨折的常见部位是脊椎、髋部和前臂远端。骨质疏松性骨折
4、的危害很大，导致病残率和死亡率的增加。如发生髋部骨折后 1 年之内，死于各种合并症者达20%，而存活者中约50%致残，生活不能自理。,（二)流行病学值得强调的是骨质疏松性骨折是可防、可治的。尽早预防可以避免骨质疏松及其骨折。即使发生过骨折，只要采用适当合理的治疗仍可有效降低再次骨折的风险。因此普及骨质疏松知识，做到早期诊断、及时预测骨折风险并采用规范的防治措施是十分重要的。,二、临床表现,疼痛、脊柱变形和发生脆性骨折是骨质疏松症最典型的临床表现。但许多骨质疏松症患者早期常无明显的症状，往往在骨折发生后经X线或骨密度检查时才发现已有骨质疏松。()疼痛患者可有腰背疼痛或周身骨骼疼痛，负荷增加时疼痛
5、加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有因难。,（二)脊柱变形骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限。胸椎压缩性骨折会导致胸廓畸形，影响心肺功能；腰椎骨折可能会改变腹部解剖结构，导致便秘，腹痛，腹胀，食欲减低和过早饱胀感等。,(三)骨折脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如从站高或者小于站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折为脆性骨折。发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎，髋部，桡、尺骨远端和肱骨近端。其他部位亦可发生骨折。发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险明显增加。,三、骨质疏松危险因素及风险评估,()骨质疏松的危险因素1. 固有因素人种 (白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑
6、人)、老龄、女性绝经、母系家族史。2. 非固有因素低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、制动、饮食中营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、钙和/或维生素 D 缺乏 (光照少或摄入少)、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物,（二)骨质疏松的风险评估骨质疏松症是多因素疾病，而且每个人的易感性不同，因此对个体进行骨质疏松风险评估能为尽早采取合适的防治措施提供帮助。临床上评估骨质疏风险的方法较多，这里推荐2种敏感性较高又操作方便的简易评估方法作为初筛工具：,1. 国际骨质疏松症基金会 (IOF)骨质疏松症风险一分钟测试题(1)您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己
7、的骨骼？(2)您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？(3)您经常连续3 个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药品吗？(4)您身高是否比年轻时降低了 (超过 3cm)?(5)您经常大量饮酒吗？,(6)您每天吸烟超过20支吗？(7)您经常患腹泻吗？(由于消化道疾病或者肠炎而引起)(8)女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？(9)女士回答：您是否曾经有过连续 12个月以上没有月经 (除了怀孕期间)？(10)男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状？只要其中有一题回答结果为“是”，即为阳性。,2、亚洲人骨质疏松自我筛查工具（Osteoporo-sis Self-assessment
8、 Tool for Asians,OSTA） 此工具基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨质疏松危险因素并进行骨密度测定，从中筛选出11个与骨密度具有显著相关的风险因素，再经多变量回归模型分析，得出能最好体现敏感度和特异度的2项简易筛查指标，即年龄和体重。 OSTA指数计算方法是（体重-年龄）*0.2，结果评定如下：风险级别 OSTA指数-低 -1中 -1 -4高 -4-,举例: 50kg-48岁= 2 0.2= 0.4 低风险50kg-70岁= -200.2= -4 中风险50kg-80岁= -300.2= -6 高风险,四、诊断与鉴别诊断,临床上诊断骨质疏松症的完整内容应包括
9、2方面：确定骨质疏松和排除其他影响骨代谢疾病。()骨质疏松的诊断临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是：发生了脆性骨折及/或骨密度低下。目前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段，因此，骨密度或骨矿含量测定是骨质疏松症临床诊断以及评估疾病程度的客观的量化指标。1. 脆性骨折指非外伤或轻微外伤发生的骨折，这是骨强度下降的明确体现，故也是骨质疏松症的最终结果及合并症。发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。,2. 诊断标准 (基于骨密度测定)骨质疏松性骨折的发生与骨强度下降有关，而骨强度是由骨密度和骨质量所决定。骨密度约反映骨强度的70%，若骨密度低同时伴有其他危险因素会增加骨折的危险性。因目前尚缺乏较为理
10、想的骨强度直接测量或评估方法，临床上采用骨密度(BMD)测量作为诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。骨密度是指单位体积 (体积密度)或者是单位面积 (面积密度)的骨量，二者能够通过无创技术对活体进行测量。临床应用的有双能 X线吸收测定法 (DXA)，DXA测量值是目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准。,骨密度测定的诊断标准：建议参照世界卫生组织 (WHO)推荐的诊断标准。用DXA测定：骨密度值低于同性别、同种族正常成人的骨峰值不足 1 个标准差属正常；降低1-2.5个标准差之间为骨量低下 (骨量减少)；降低程度等于和大于2.5个标准差为骨
11、质疏松；骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。骨密度通常用 T-Score (T值)表示，T值= (测定值-骨峰值)/正常成人骨密度标准差。,诊断：正常 T值-1.0骨量低下 2.5 T值 -1.0骨质疏松 T值-2.5T值用于表示绝经后妇女和大于50 岁男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女以及小于50岁的男性，其骨密度水平建议用Z值表示，Z值= (测定值-同龄人骨密度均值)/同龄入骨密度标准差,(二)骨质疏松的鉴别诊断及实验室检查1. 骨质疏松的鉴别诊断骨质疏松可由多种病因所致。在诊断原发性骨质疏松症之前，一定要重视排除其他影响骨代谢的疾病，以免发生漏诊
12、或误诊。需要鉴别的疾病如：影响骨代谢的内分泌疾病 (性腺、肾上腺、甲状膀腺及甲状腺疾病等)，类风湿性关节炎等免疫性疾病，影响钙和维生素 D 吸收和调节的消化道和肾脏疾病，多发性骨髓瘤等恶性疾病，长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物，以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等,2. 实验室检查：原发性骨质疏松症患者通常血钙、磷和碱性磷酸酶值在正常范围。 3.骨转换生化标志物骨转换生化标志物 就是骨组织本身的代谢 (分解与合成)产物，简称骨标志物。骨转换标志物分为骨形成标志物和骨吸收标志物，前者代表成骨细胞活动及骨形成时的代谢产物，后者代表破骨细胞活动及骨吸收时的代谢产物。骨形成标志物：骨钙素(OC)
13、骨吸收标志物：-胶原序列,五、预防及治疗,骨质疏松症的预防和治疗策略较完整的内容包括基础措施、药物干预及康复治疗。（一）基础措施：1. 调整生活方式(1)富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。(2)适当户外活动和日照，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。(3)避免嗜烟、酗酒，慎用影响骨代谢的药物。(4)采取防止跌倒的各种措施，注意是否有增加跌倒危险的疾病和药。(5)加强自身和环境的保护措施 (包括各种关节保护器)等。,2. 骨健康基本补充剂(1)钙剂：我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量 800 mg (元素钙)是获得理想骨峰值，维护骨骼健康的适宜剂量，如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充，绝经后妇
14、女和老年人每日钙摄入推荐量为 1000 mg。目前的膳食营养调查显示我国老年人平均每 日从饮食中获钙约 400 mg，故平均每日应补充的元素钙量为 500-600 mg。钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。钙剂选择要考虑其安全性和有效性，高钙血症时应该避免使用钙剂。此外，应注意避免超大剂量补充钙剂潜在增加心血管疾病的风险。,(2)维生素D：促进钙的吸收、对骨骼健康、保持肌力、改善身体稳定性、降低骨折风险有益。维生素 D 缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨吸收，从而引起或加重骨质疏松。成年
15、人推荐剂量为 200单位，老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素 D缺乏，故推荐剂量为 400-800 IU ( 10-20g)/d。维生素 D用于治疗骨质疏松症时，剂量可为 800-l200 IU，还可与其他药物联合使用。建议有条件的医院酌情检测患者血清25OHD浓度，以了解患者维生素 D的营养状态，适当补充维生素D。国际骨质疏松基金会建议老年人血清 25OHD 水平等于或高于30 ng/mL (75nmol/L)以降低跌倒和骨折风险。此外，临床应用维生素 D制剂时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。,（二）药物干预抗骨质疏松药物抗骨质疏松药物有多种，或以抑制骨吸收为主、或以促进骨形成为主，也有一些多重作用机制的药物。临床上抗骨质疏松药物的疗效判断应当包括是否能提高骨量和骨质量，最终降低骨折风险。现对国内已批准上市的抗骨质疏松药物的规范应用做如下阐述 (按药物名称英文字母顺序排列)：1. 双膦酸盐类 双膦酸盐是焦膦酸盐的稳定类似物，其特征为含有 P-C-P基团。双膦酸盐与骨骼羟磷灰石有高亲和力的结合，特异性结合到骨转换活跃的骨表面上抑制破骨细胞的功能，从而抑制骨吸收。不同双膦酸盐抑制骨吸收的效力差别很大，因此临床上不同双膦酸盐药物使用的剂量及用法也有所差异。,
