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1、急性肾衰竭的诊断及治疗,急性肾衰竭,急性肾衰竭（ARF） 是一个由多种病因引起的临床综合征， 表现为肾功能急剧恶化， 并有体内代谢产物潴留， 水、电解质及酸碱平衡紊乱。是一个病理生理过程。 基本特点：GFR急骤下降,Scr升高与 GFR下降不成比例。无明确数值。,概述,AKI是临床常见疾病，患病率逐年攀升，且具有较高的死亡率 AKI是可以预防和治疗的临床疾病，2013年3月14日第8个世界肾脏日主题“kidney for life，stop Acute kidney injury”,AKI流行病学（KDIGO-2012）,患病率：医院获得性7.1%，社区获得性1% 人群患病率：486-630
2、pmp/年 AKI需要RRT患病率：22-203 pmp/年 医院获得AKI死亡率：10-80% 合并MODS的死亡率50% 需要RRT治疗的死亡率 高达80%,AKI in ICU,感染性休克：48% 大手术：34% 心源性休克：27% 低血容量：26% 肾毒性药物：19% 肝肾综合征：5.7%,Definition about AKI,Acute Renal Failure （ARF，急性肾衰竭）by Homen W Smith，1951 Acute Kidney Injury （AKI，急性肾损伤）by Acute Kidney Injury Network，2005 Acute Kid
3、ney Dysfunction （AKD，急性肾功能障碍）,AKI的定义,符合下列情况之一者即可被诊断为AKI 48小时内Scr升高超过26.5umol/L（0.3mg/dl) Scr升高超过基线的1.5倍，且确定或推测发生在7天之内 尿量0.5ml/kg/h 持续6小时,KDIGO, 2012,AKI的分期,KDIGO, 2012,指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物（1B）,AKI的高危人群,KDIGO, 2012,一、病因与分类,按解剖部位 肾前性 肾性 肾后性 一般而言， 在全部 ARF中， 肾前性约占 ， 肾性约占 （ 其中绝大多数为急性肾小管坏死）， 肾后性的仅占按临床
4、特点 多尿型 少尿型 按器官 功能性 器质性,肾性,肾前性,肾后性,(一) 肾前性ARF (Prerenalfailure ),原因 有效循环血量减少，肾脏血流灌注不足 临床特点： 具有导致肾脏缺血的明确病因（ 如脱水、失血、休克、严重心衰、肝衰或严重肾病综合征等）。 尿量减少，尿钠 28.6 mmol/L, 40 mg/dl)，称为氮质血症,GFR 肾小管排泌NH4+ 蛋白分解N 少尿,氮质血症,尿毒症(Uremia),多尿期： 尿量逐步增加400ml/d以上 预示肾脏开始修复，逐渐恢复功能.,肾脏滤过功能和肾血流恢复,1.肾小球滤过逐渐恢复 2.肾小管阻塞解除 3.新生肾小管功能低 4.渗
5、透性利尿,多尿（3000-5000ml/L）,脱水,低钾,低钠,恢复期尿素氮、肌酐和尿量逐渐恢复正常，浓缩功能恢复最慢，可能会遗留永久性浓缩、酸化功能障碍或GFR降低；某些ARF 病人转为CRF3 月-1 年,（二）非少尿型急性肾小管坏死,肾小球损害轻于肾小管尿量减少不明显病程短，症状轻，预后好有氮质血症，少高钾血症与少尿型可相互转化,急性肾衰竭的诊断思路,良好有序的诊断思路是建立正确诊断的前提ARF是一个肾内科急症， 更需按正确诊断思路迅速做出诊断， 以利治疗。ARF及其病因可参考下列思路进行诊断: （一）明确是否是急性肾衰竭 （二）急性肾衰竭的类型 （三）导致急性肾衰竭的病因,二 防治原则
6、,病因学治疗 ARF的治疗,多尿期： 1.适当补液 2.纠正电解质失衡 3.防止各种并发症 4.加强营养或减少透析次数,少尿期： 1.控制水、钠摄入 2.纠正高血钾 3.纠正酸中毒 4.营养疗法 5.透析疗法,恢复期： 1.定期随访 2.避免肾毒性的药物使用,维持体液平衡：坚持“量出为入”每日补液量=显性失液量不显性失液量内生水量。一般为前一日尿量500ml 衡量补液量适中的指标：皮下无脱水或水肿每日体重不增加血钠浓度正常中心静脉压12cmH2O胸部X片血管影正常生命体征稳定。,高钾血症： 监测心率心电图 10%葡萄糖酸钙1020ml，25min内缓慢静注 11.2%乳酸钠40200ml静注，
7、伴代酸时可给5%碳酸氢钠100200ml静滴 高糖+胰岛素 透析,代谢性酸中毒：补充能量减少分解代谢5%碳酸氢钠100250静滴严重者透析其它：水、钠、钙、磷,透析疗法的目的： 尽早清除体内过多的水分 尽早清除体内的毒素减少各脏器并发症 预防或早纠正高钾和代酸 减少并发症和死亡率 有利于营养物质的摄入,急诊透析的指征： 急性肺水肿或充血性心衰 严重高血钾(6.5mmol/L) 严重酸中毒(13.5mmol/L) 尿毒症脑病 尿毒症性心包炎,总 结,AKI患病率在全球范围内逐年攀升，AKI常导致CKD，AKI患者死亡率高 新的AKI定义和分期有利于早期发现和治疗AKI AKI是可以预防和治疗的危重肾脏病 RRT是一种AKI的有效治疗措施，但在治疗时机、方式及剂量等方面还需前瞻性、多中心、大样本的临床实验验证,谢谢,
