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1、心包穿刺引流术,王红 韩萌萌 孙小萌 孔洁 刘春青 2015.01.26,病例：,患者陈早利，男，54岁 主诉：腹痛伴憋喘1天于2014.11.24 6:35 入急诊抢救室 既往史：肺小细胞癌 现病史：患者1天前出现腹痛，伴有憋喘、胸闷，于当地医院拍CT示左侧胸腔积液、心包积液 查体：中年男性，憋喘貌，呼吸急促，双肺呼吸音粗，心音低钝，律不齐，剑突下压痛（+） 生命体征：HR 130次/分，BP:108/77mmHg SpO2:99R,急诊处理：,入抢救室，ECG、心电监护、吸氧、建立静脉通道 完善血常规、凝血系列、肝肾功、血生化、血气分析 积极平喘、利尿治疗,实验室检查：,影像学检查：,CT
2、示：心包积液，左侧胸腔积液,心包穿刺记录：,患者于2014.11.24 16:55在局麻下行心包穿刺术，床旁超声定位穿刺点，抽取出血性液体95ml,连接引流袋，穿刺过程中患者无心慌等不适,护理记录：,患者于穿刺后共引流出200ml血性液体,诊断：心包积液,?,心包积液：,心包是包裹心脏及大血管根部的纤维浆膜囊状结构，外层叫纤维心包，有致密结缔组织构成，内层为浆膜心包。分为脏、壁两层。壁层衬于纤维心包的内面，脏层附于心肌层外面，即心外膜。 心包腔在心尖、心前区及膈面范围较大，能容纳大量的积液。 保护作用，限制心脏过分扩张，有助心房充盈。,正常的心包腔内有30-50ml的淡黄色液体，起润滑作用。
3、如果液体集聚缓慢，心包伸展，心包腔内可适应多达2L的液体，而不出现心包腔内压力升高，如果液体迅速增加超过150-200ml，则心包腔内压力会显著增加。,心包积液：,心包腔内液体量增多，超过50ml时即为心包积液。按性质分为：血性的：急性心梗、肿瘤脓性的：化脓性感染蛋白性的：感染性、结核性心外膜炎等,心包积液产生原因：,常见的原因为感染性和非感染性心包积液 感染性心包积液：包括结核、病毒、细菌、原虫等感染 非感染性心包积液：包括肿瘤、风湿病、心脏损伤或大血管破裂等,心包积液产生的原因:,由急慢性心包炎引起的心包积液的症状可分为三种：,心 包 炎,不受影响,达到一定量时，心包内压力升高，影响舒张功
4、能，心室充盈减少-心脏压塞,急性心脏压塞，舒张功能严重受限,少量积液,中、大量积液,急性大量积液,心脏压塞：指心包腔内 液体增长的速度过快 或积液量过大时，压迫心 脏而限制心室 舒张及血液充盈 的现象。,临床表现：,症状:1、心脏压塞：表现为急性循环衰竭，如呼吸困难、面色苍白、发绀、端坐呼吸、颈静脉怒张等2、压迫症状 ：食管压迫可出现吞咽困难，气管压迫可出现咳嗽，肺压迫可出现呼吸困难等,体征： 1、叩诊：心浊音界像两侧扩大，出现心包积液征（Ewart征） 2、听诊：心包叩击音 3、心脏压塞是出现奇脉,Ewart征：在背部左肩胛下角出现肺实变的体征，主要表现为左肩胛下角呈浊音，语颤增强和支气管呼
5、吸音。,奇脉：吸气时脉搏明显减弱甚至消失，呼气时又出现或恢复原状的现象。,Back,Next,检查：,普通的X线检查对少量的心包积液诊断有限，一般超过250ml才有所发现。心包积液超过100ml时，可见呈球形或者烧瓶状。 超声心动图均可见到液性暗区，是诊断心包积液简而易行的可靠方法。 CT对心包积液的诊断、定量及定性的敏感性优于超声心动图，它可以检测出超过50ml的积液。 心包穿刺术可以协助诊断心包积液的性质，缓解病人的症状。 心电图可见非特异性的QRS波群低电压、T波低平和电交替现象。,诊断：,X线-心影对称性增大，呈烧瓶状 CT-可确诊还可定量 临床表现典型,治疗：,原发疾病治疗：心包积液
6、的病程和预后取决于原发病因 心包积液的处理：1、心包穿刺术-判定积液性质；缓解心脏压塞症状；注入抗菌素和化疗药物等2、心包切开术-大量心包积液，起到持续引流的作用,心包穿刺术的定义：,心包穿刺术是指采用针头或导管经皮心包穿刺，将心包腔内异常积液抽吸或引流出，以迅速缓解心脏填塞或获取心包液，达到治疗或者协助临床诊断的操作方法。,心包穿刺的临床意义：,（1）可明确心包积液的性质，协助诊断。 （2）通过穿刺抽液，减轻对心脏的压迫，起到姑息治疗的作用。 （3）心包内注射化疗药物，直接治疗肿瘤,适应症：,心包穿刺术常用于确定积液的性质（渗出性或漏出性）及病原，并可向心包内注入药物。有心包填塞征时可穿刺放
7、液以缓解症状。 心包穿刺术适用于：对大量心包积液导致出现心脏压塞症状的患者行穿刺抽液以解除压迫症状抽出心包积液协助诊断、明确病因心包腔内给药治疗,禁忌症,主动脉夹层所致心包积液 正在接受抗凝治疗、有出血倾向或血小板低于5010为相对禁忌症 烦躁不能配合的患者,穿刺部位：,常用穿刺部位有两个 （1）心前区穿刺点 于左侧第5肋间隙，心浊音界左缘向内12cm处，沿第6肋上缘向内向后指向脊柱进针。此部位操作技术较胸骨下穿刺点的难度小，但不适于化脓性心包炎或渗出液体较少的心包炎穿刺。 （2）胸骨下穿刺点 取左侧肋弓角作为胸骨下穿刺点，穿刺针与腹壁角度为300450，针刺向上、后、内，达心包腔底部;针头边
8、进边吸，至吸出液体时即停止前进。,并发症,心肌或冠状血管的损伤 肝或腹部脏器的损伤 气胸 急性肺水肿 神经性晕厥,术前护理：,备齐各种抢救药、器械，以备抢救。 向患者及其家属解释操作经过，嘱咐患者在操作过程中不要深吸气及咳嗽，配合医生。 操作前评估患者的意识，记录生命体征。,术中护理：,操作中观察患者的心率、血压、呼吸、氧饱和以及疼痛评分,术后护理：,操作后记录抽取心包积液的量、颜色、性质，导管留置的深度、部位，穿刺点局部有无红肿、渗血，患者生命体征的变化、疼痛评分及主诉的不适。 持续血压心电监护，嘱病人休息，密切观察生命体征。 指导患者尽量平卧位或侧卧位，妥善固定，保持引流通畅，避免压迫、扭
9、曲、打折引流管。 保持引流管道的密闭无菌，防止逆行感染。,引流袋低于穿刺部位，以免反流引起感染。 保持穿刺部位出敷料清洁干燥，如有渗血时及时通知医生更换。 术后当日2-3h内引流管内出现大量鲜红色的血性液体（成人300ml/h,小儿4ml*体重），且无减少的趋势，及时通知医生 术后当日每30-60min挤压引流管，防止堵管。 引流量多，以后突然减少或者引流不畅，患者的BP下降，HR上升，出现呼吸困难、紫绀、面色苍白、出汗等症状时，考虑心包填塞，应及时通知医生。,发现引流出大量血性液体或者引流管被较多的血块堵塞，应及时通知医生 患者下床活动时，须将引流管夹闭，防止引流管脱落、漏气或者液体反流 拔管后观察患者有无胸闷、憋气、心悸，伤口渗血及出血，有异常要通知医生 每班做好护理记录，做好交接班 加强心理护理，经常巡视病房，加强沟通，缓解患者焦虑抑郁的情绪。,Thank you !,
