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1、1,暨 南 大 学 附 属 第 一 医 院肾 内 科尹 良 红,血液净化疗法进展及 慢性肾脏病-矿物质和骨异常(CKD-MBD),2,血液净化方法进展及在临床的应用高通量血液透析慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）的治疗策略,3,3,1913年美国人John Jacob Abel 用火棉胶制成管子，浸在生理盐水中，作动物试验，因无抗凝剂而失败1928年德国人George Haas用肝素抗凝，用上述方法为4例病人作了30-60分钟的“透析”治疗,（一）血液透析发展简史,19世纪中叶，苏格兰化学家Thomas Graham 发现晶体和尿素隔着半透膜在水中可从胶体中析出，创造了“透析”（di
2、alysis）这个名词。他的弥散与渗透理论已成为血液透析的理论基础,一、概述,4,4,30年代晚期，荷兰人John Kolff创建了旋鼓式人工肾，被誉为人工肾之父血透发展史上的一个里程碑1947年出现蟠管型和平行型透析器1960年挪威人Frederik Kiil铜仿膜透析器，第一透析病人存活了11年，创建了动静脉外瘘。,（一）血液透析发展简史,一、概述,5,5,* 1963年产生中央水处理系统 * 1964年出现家庭血液透析* 1965年空心纤维透析器问世* 1966年创建动静脉内瘘* 80年代碳酸氢盐透机代替醋酸盐透析机 * 现在有多种血管通路方式,（一）血液透析发展简史,一、概述,6,6,
3、人工肾（透析器）,人工肾机（血液透析机）,人工肾脏从实验向临床转型,（一）血液透析发展简史,一、概述,7,20世纪60年代血液透析的目标是使患者存活下来 70年代的目标是改进透析技术，减少并发症 80年代的目标是个体化和充分透析，不断改进透析新技术；配合药物治疗，不断提高透析质量和生存质量； 90年代的目标是从分子生物学方面进行研究，改进透析膜的生物相容性及采取各种符合机体生理状态的先进的透析技术。,林善锬：当代肾脏病学（2001）,（一）血液透析发展简史,一、概述,8,8,间断性血液净化疗法：血液透析（HD）血液滤过（HF）血液透析滤过（HDF）血液灌流（HP）血浆置换（PE）、血脂分离 持
4、续性血液净化疗法(CRRT)：连续性靜（动）靜脉血液滤过 （A）连续性靜（动）靜脉血液透析 （A）连续性靜（动）靜脉血液透析滤过(（A）)缓慢连续性超滤 （）连续性高通量透析 （）连续性高容量血液滤过 （）连续性血浆滤过吸附 （）,血液净化方法的选择,一、概述,9,9,血液净化方法的选择,间断性血液净化疗法：血液透析（HD）:杂和型血液透析、血液透析+血液灌流序贯治疗血液滤过（HF）:单纯床边血液滤过血液透析滤过（HDF）： HDF +血液灌流序贯治疗血液灌流（HP）：免疫吸附血浆置换（PE）、血脂分离 ：双重血浆滤过 、HD+HP+PE持续性血液净化疗法(CRRT)：CRRT+HP+PE、人
5、工肝支持系统连续性靜（动）靜脉血液滤过 （A）连续性靜（动）靜脉血液透析 （A）连续性靜（动）靜脉血液透析滤过(（A）)缓慢连续性超滤 （）连续性高通量透析 （）连续性高容量血液滤过 （）连续性血浆滤过吸附 （）,一、概述,10,10,临床应用,肾脏领域 肾外领域,存在交叉,11,11,二、透析技术的发展,1、血液透析装置 血液透析装置包括三部分： *透析器 *血路控制系统 *水路控制系统,12,12,1、血液透析装置 血液透析装置包括三部分： *透析器 *血路控制系统 *水路控制系统,二、透析技术的发展,血液透析器半透膜： 孔径较小，能清除小分子毒素,13,13,2、血液滤过装置 血液滤过装
6、置包括三部分： *血液滤过器 *血路控制系统 *置换液控制系统,血液滤过器： 孔径较透析器 大，能清除大 中分子毒素,二、透析技术的发展,CRRT,持续24小时,14,14,3、单纯血浆交换PE 首先于1914Abel提出，将人体血浆分离出，再将血细胞和相应置换液混合后输回体内。,血浆滤过器： 孔径较透析器 更大，大于血 液滤过器，能 清除血液中的 变异的蛋白、 抗原抗体复 合物等。,二、透析技术的发展,血浆置换量： 3000ML,15,4、二重膜滤过法：DFPP,冷却过滤 盐析法 特异吸附 非特异吸附,新鲜血浆：冷冻、非冷冻 血浆成分：白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子 代用血浆：Dextran、
7、其他：淀粉类,二、透析技术的发展,16,16,生物亲和型物理化学亲和型,5、免疫吸附（Immunoadsorption),二、透析技术的发展,17,生物亲和型,5、免疫吸附（Immunoadsorption),二、透析技术的发展,17,DNA 抗DNA抗体*血型物质 抗血型物质抗体*抗 原 胰岛素 抗胰岛素抗体抗原抗体结合 凝血因子VIII 抗因子VIII抗体*抗 LDL抗体 LDL*抗甲胎蛋白抗体 甲胎蛋白抗 体 抗 HBs抗体 HBs抗 IgE抗体 IgE补体结合 C1 q ICFC结合 蛋白A IC、IgG *已用于临床,18,18,物理化学亲和型,5、免疫吸附（Immunoadsorp
8、tion),二、透析技术的发展,18,抗乙酰胆碱受体之抗体* 色氨酸 IC、类风湿因子*疏水结合 抗 DNA抗体* 苯丙氨酸 抗MBP抗体 多聚阴离子 LDL*静电结合 聚赖氨酸 T4噬菌体DNA甲基化白蛋白 DNA*已用于临床,19,19,免疫吸附疗法治疗的优点：,自身的血浆被回输，无需替代液 防止传染性疾病（病毒性肝炎，AIDS等） 吸附具有选择性或特异性，血浆成分包括凝血因子等仅轻微下降 不影响药物治疗 价格合理？,体外清除抗原、自身抗体、及抗原抗体复合物,5、免疫吸附（Immunoadsorption),二、透析技术的发展,20,20,急进性肾炎 狼疮性肾炎 多发性骨髓瘤肾病 重症肌无
9、力 急性脱髓鞘多神经病（格林巴利综合征） 自身免疫性溶血性贫血、冷球蛋白血症 族性高胆固醇血症 甲状腺危象 高粘综合症 DIC 脓毒血症 肾移植前、移植后急慢排异、移植后复发肾炎 黄色肝萎缩 、急性肝功能衰竭 自身免疫性血小板减少性紫癜 溶血性尿毒症综合征 脑神经细胞脱髓鞘病变,（6）单纯血浆置换和双重血浆滤过在临床的应用,三、特殊血液净化方法在临床应用,单纯血浆置换,21,21,急进性肾炎 狼疮性肾炎 多发性骨髓瘤肾病 重症肌无力 急性脱髓鞘多神经病（格林巴利综合征） 自身免疫性溶血性贫血、冷球蛋白血症 族性高胆固醇血症 甲状腺危象 自身免疫性血小板减少性紫癜 高粘综合症 DIC 脓毒血症
10、肾移植前、移植后急慢排异、移植后复发肾炎 黄色肝萎缩 、急性肝功能衰竭 溶血性尿毒症综合征 脑神经细胞脱髓鞘病变,（6）单纯血浆置换和双重血浆滤过在临床的应用,三、特殊血液净化方法在临床应用,单纯血浆置换,急进性肾炎 狼疮性肾炎* 多发性骨髓瘤肾病 重症肌无力 急性脱髓鞘多神经病（格林巴利综合征） 自身免疫性溶血性贫血、冷球蛋白血症 族性高胆固醇血症 * 甲状腺危象,双重血浆滤过,22,22,1、长时间透析 (longsessionofdialysis)1968-1996,在法国Tassin透析治疗876人,115人已经透析15年,其中14人25年, 透析时间8h3/wk，透析液流量500mL
11、/min，血流量220mL/min。这组患者的最大的特点是高透析剂量，平均Kt/V1.850.41,中分子清除指数(DI)1.510.45; 2、每天透析(Dailydialysis)Kjellstand报道,19671998年全世界接受每天透析患者有170例，有的患者存活已15年，生活质量满意。每周透析6或7天，每次90120分钟，用高血流量和透析液流量。 3、夜间透析(Nocturnalhemodialysis)Pierratos等连续观察3年夜间透析患者，每周作透析67个夜晚，每次在家睡眠中做810小时，使用小面积透析器，透析液流量100mL/min，血流量200300mL/min，肝素
12、抗凝 (平均1100300)U/h。平均每小时超率400mL，一夜排除液体4L。,王质刚:血液净化技术的进展,透析与人工器官 1999.9,三、特殊血液净化方法在临床应用,（一）杂和型血液透析,23,23,4、高流量透析（high flux dialysis,HFD）HFD使用高渗透性、生物相容性好的透析器，超滤系数（UFR）每小时2040ml/0.133kPa，血流量300ml/min，透析液流量8001000ml/min 。每周透析3次，每次3-4小时。用血滤器（如F60）作普通透析（CHD），用容控除水人工肾机，每周3次，每次4小时，明显提高透析效果。 5、血液透析滤过（hemo dia
13、 filt ration,HDF）HDF具有CHD小分子清除率高和血液滤过（HF）中分子清除率高的综合优点，可以节省治疗时间25%。HDF使用血滤器，容控代人工肾机，QB300ml/min，QD=500ml/min，置换液交换量10L，每周治疗3次，每次3-4小时。,王质刚:血液净化技术的进展,透析与人工器官 1999.9,二、特殊血液净化方法在临床应用,（一）杂和型血液透析,24,24,6、高张血液透析滤过(Hypertomic hemo diafiltration, HHDF)；HHDF条件为QD=500ml/min，置换液交换量10L，透析液钠135mmol/L，置换液钠180220mm
14、ol/L，每周治疗9小时（33次/周）。Basile等报道，用HHDF治疗12例慢性肾衰患者，临床及生化指标与CHD无差异，患者有较好的耐受性。 7、高流量血液透析滤过（high flux hemo dia filtration, HFHDF）Albertin报道，HFHD用容控人工肾机，滤过器面积1.252.1m2，QB=63014ml/min，QD=100813ml/min，超滤率14618ml/min。透析液钠140mmol/L，置换液交换量10L，治疗时间2小时，每周3次。作者临床应用证明，HFHDF对中分子清除率几乎相当于CHD的3倍，对超滤也有良好的耐受性。,王质刚:血液净化技术的进展,透析与人工器官 1999.9,二、特殊血液净化方法在临床应用,（一）杂和型血液透析,25,25,1999年Thomas Depner提出了延长的每日透析（EDD），每周透析6天，每日透析8小时 持续低效每日透析或缓慢低效每日透析（SLED）。每日透析12h,8、延长的每日透析:,二、特殊血液净化方法在临床应用,（一）杂和型血液透析,
