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1、腰椎间盘突出症的针刀治疗,张 远 景中华中医药学会合浦康复医院继续教育基地越南清化省合力医院中国针刀医学治疗中心长城医院（孟加拉）有限公司长城医院,腰椎间盘的结构与功能 腰椎间盘退变 腰椎间盘退变引起的临床问题 腰椎间盘突出症外科治疗问题 针刀医学对腰椎间盘突出症的认识与治疗,一、概述 定义：由于腰椎间盘变性、纤维环破裂，导致脊柱内外力学平衡失调，使椎间盘的髓核自破裂口突出，压迫和刺激腰脊神经根和/或马尾神经而引起的以腰腿痛或功能障碍为主要表现的一组综合征，最常见于L4/5、L5/S1间隙，中医称坐骨神经痛为“偏痹”。,约占腰腿痛门诊的1520好发年龄、性别：3050岁体力劳动者； 男女好发部
2、位：L 4、5 S1L5,65岁以上占90%,二、历史沿革,对本症的认识经历了近百年的探索逐渐获得的。1857年Virchow用自己的名字命名因椎间盘破裂突到椎管中的组织为Virchow肿瘤； 1896年Kocher男性工人自30m高处直立坠地出现L12椎间盘后凸；,1911年Middletom和Kocher首次报道了38岁男性工人在搬运货物时，突然出现腰痛截瘫患者，尸检证实T12L1椎间盘突出；1933年Mixter与Barr在新英格兰外科学会年会上阐明椎管内的突出物是椎间盘组织，而非肿瘤，需用外科手术治疗，此问题才真正明确。,三、解剖生理,功能单位,腰椎间盘的结构,腰椎间盘的功能,八大功能
3、,保持脊柱的高度 联结腰椎间盘上下两椎体，并使椎体间有一定的活动度 使椎体承受相同的力 缓冲受力 维持脊柱后方关节突关节一定的距离和高度 保持椎间孔的大小（椎间孔神经根3-10倍） 维持脊柱的生理曲度 承受应力的结构,椎间盘其他组织和结构的功能,软骨终板 保护、营养（参透） 髓核 吸收应力、运动支柱（逐承） 应力平衡 纤维环：连接、稳定；保证脊柱运动；限制脊柱前屈、后伸、侧倾和旋转运动；承受应力,椎间盘退变的机制与原因,尚未完全清楚 营养、细胞功能与数量、基质退变、蛋白多糖与水分含量减少、过度载荷、损伤、加速退变,椎间盘退变,四、腰椎间盘病的临床问题,椎间盘源性腰疼 椎间盘突出症 退变性滑椎（
4、不稳定） 腰椎管狭窄症 退变性侧弯,压迫神经根,L45椎间盘突出,腰椎间盘突出,神经根管狭窄,神经根管狭窄2,退变性侧弯？,退变性滑椎,间歇性跛行与姿势的关系,传统治疗思维,病因病理,（一）病因 1、椎间盘退变（主因）：成人椎间盘无血液供应（纤维环表层有少量血供）营养靠淋巴渗透髓核、纤维环含水量（ 90、80随年龄逐渐递减）髓核蛋白多糖髓核 胶原纤维 弹性（张力） H2O纤维环 玻璃样变 纤维环与软骨板、椎体缘附着处松弛、囊样变,退变,摩擦,2.累积性损伤（促椎间盘退变的主因，也是椎间盘破裂突出的诱因）约1/3椎间盘突出患者无明显外伤史即使有外伤史，也往往是累积性劳损基础上最后一次外力所致；伸
5、膝弯腰搬动20kg重物，椎间盘受力可达30kgf/cm2尸检证明：未损伤椎间盘 70kgf/cm2不破裂；已退变损伤者3.5kgf/cm2时即可发生破裂椎间盘压力测定（1981年）以站立为基础，前倾取物增加100，前屈及扭转增加400,椎间盘退变年龄,挤压,牵拉,扭转应力,（二）病理类型,腰突症的病理机制复杂，与椎间盘突出的好发水平、方位、破裂形式、以及神经根的相互关系有关。 1. 好发部位： 90下两个椎间隙原因：下两个间隙劳损重、退变多L5及S1神经在椎管内分别跨越两个椎间盘 2. 突出方位：椎退程度不一 向上/下突入椎体内（Schmorl）力学因素 向前突出（经骨突出） 后外/后突出（临
6、床主要类型）,单侧型 髓核突出和神经根受压只限 于一侧 后外/后突出 双侧型 从后纵韧带两侧突出，两侧 神经根皆受压中央型 正中突出，出现马尾刺激症状,3、椎间盘突出的病理分型：凸起型 破裂型 游离型,诊断（三定位）依据综合临床病史、体征和影像学检查 临床症状1. 腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神经分布区域的疼痛，常表现下肢痛重于腰痛2. 按神经分布区域表现肌肉萎缩、肌力减弱、感觉异常和反射改变四种神经障碍中的两种征象3.神经张力试验 无论直腿抬高试验或股神经牵拉试验均为阳性 4. 影像学检查 包括X、CT、MRI或特殊造影的异常征象与临床表现一致,检查,直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（）,痛,直腿
7、抬高加强（）,屈颈试验（）,痛,挺腹试验（）,痛,下肢后伸试验（）,痛,腹压增高可诱发症状加重腹压 椎管内压力 刺激神经根棘间韧带两侧可触及压痛点压痛点可诱发症状出现或加重小腿前外侧或后侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，膝腱、跟腱反射减退或消失,椎管内容物,正、侧位X光片表现：脊柱侧弯椎间隙变窄椎体边缘唇样增生 确诊需CT、MRI、神经电生理学等支持,诊断与鉴别诊断,诊断,症状,实验室检查,体征,病史,临 床 诊 断,鉴别诊断,表一,表二,表三,表四,腰椎间盘突出症的治疗,摘除突出间盘，解除机械卡压 增加局部组织痛阈，改善腰肌高张力状态 降低椎间盘内压力，增加盘外压力，促使突 出物还纳，为纤维环的修
8、复创造条件 改变突出物位置，缓解神经根受压状态 改变受压神经根的位置，恢复神经生理基本状态 促进局部循环，消除炎性产物,腰椎间盘切除术,腰椎间盘切除术 腰椎固定国融合术 80%左右可解除腰腿疼,问题与研究,流行病学研究 椎间盘退变在中老年人群中很普遍 发病者只是其中的一部分，需要手术治疗者是更小一部分，为什么？,椎间关节成型术椎间盘切除 不稳定 腰腿疼 固定融合术 邻节不稳定 腰腿疼 新一代治疗 椎间关节成型术,人工髓核置换术,人工椎间盘置换,椎弓根螺钉内固定,人工髓核、人工椎间盘都属于椎间关节成型一类的研究，多数处于研究阶段（材料、生物力学、生物固定等），少数已开始应用，初步观察效果满意，需
9、进一步研究。,针刀医学对腰椎间盘突出症的认识与治疗,存在无症状的腰椎间盘突出 存在无髓核突出但有腰椎间盘突出症典型症状的病人 多节突出，但引起症状的多数为其中一节，而且不一定是最严重的一节 经治疗后症状和体征消失，但影像学没有改变 突出在健侧 80-90%患者可经非手术方法治愈，非手术疗法并不能消除髓核 突出物对神经的压迫是持续的，无论何种体位均存在，但多数患者只在活动时，特别是在脊柱软组织紧张或受牵拉时出现疼痛与麻木，而在卧位或适当位置时并无疼痛与麻木 宣老只松解软组织不切除突出髓核，获得成功 宣老同时在手术中进行对神经根的压迫试验，出现的是相应神经支配区触电样麻胀感，而非腰椎间盘突出症平时的痛麻胀感。,
