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1、癌性疼痛及其治疗,天津中医一附院 肿瘤科 陈昦,世界卫生组织()在肿瘤工作的综合规划中,确定了预防、早期诊断、根治治疗和姑息治疗的四项重点。由于在很多国家中癌症在诊断时大部分已经超越了根治范围,因此,一般认为姑息治疗在多数常见肿瘤中都占有相当重要的地位。而在姑息治疗中,又首先把癌症疼痛提到重要和优先解决的地位。据统计,1997年全世界有新发癌症患者1000多万,每年620万人死于癌症。而引起病人中最痛苦,的经历之一就是疼痛。现有资料表明,60%90%的癌症患者经历过疼痛,中、重度疼痛占50%,30%伴有重度至非常严重的疼痛。在非转移性癌症患者,疼痛占15%,而其中50%80%未得到适当的镇痛治
2、疗,世界范围内每天至少有500万癌症病人蒙受疼痛之苦。在中国,癌性疼痛发生率为51%61 6%,中国现有260多万癌症患者,每年新发180万,死亡140万,每天忍受疼痛者在100万以上。,癌性疾病的早、晚各期都可能发生疼痛,剧烈疼痛有时是患者及家属决定停止治疗甚至自杀的重要原因。1986年提出“癌症能控制,而且必须得到控制”,要达到“2000年时,使癌症病人不痛”的目标。,疼痛的定义 癌性疼痛的原因 癌性疼痛的性质与评价 癌性疼痛的治疗原则 癌性疼痛的治疗 癌性疼痛治疗药物的毒副作用及成瘾性问题,一疼痛的定义,疼痛是一种感受伤害的意识。国际疼痛研究协会()定义为:一种不愉快的感觉及情绪的体验,
3、伴随潜在或实际存在的组织损伤,疼痛永远是主观的感受。疼痛不仅是一种简单的生理应答,同时还是一种主观的心理体验。随着个人过去经验的不同,疼痛对其意义亦不一样。也就是说,疼痛应该是患者所说的那样,而不是医生所认为的那样。,二癌性疼痛的原因,将癌性疼痛分为: 直接由肿瘤发展侵犯引起的疼痛:占78.2%,如肿瘤压迫骨、神经、内脏、皮肤,软组织浸润和转移,颅内压升高等。 与肿瘤相关但不是直接引起的疼痛:如长期衰弱不动、便秘、褥疮、肌痉挛等,占6%。,由肿瘤治疗引起的疼痛:如化疗引起栓塞性静脉炎、中毒性周围神经病变、口腔炎等,放疗引起的局部损害、周围神经损害、纤维化、放射性脊髓病等,占8. 2%。 与肿瘤
4、无关的合并症疼痛:如合并骨关节炎、动脉瘤、糖尿病末梢神经痛等,占7 .2%。不能忽略心理、社会因素,例如患者敏感、焦虑、抑郁、孤独、愤怒及临终前的失望、恐惧等,亦可因为疼痛阈值降低导致或加重疼痛。,上述几种疼痛原因,同一患者往往不仅具备一种,约1/3的患者仅有1种疼痛原因;1/3有2种疼痛原因;1/3具有3种或更多种。此外,1/3的癌痛者同时存在4个以上的不同疼痛部位。,三癌性疼痛的性质与评价,癌痛分为:躯体疼痛;内脏疼痛;神经损害性疼痛(单纯型、混合型)；社会及心理因素。按照疼痛持续时间,又分为持续性疼痛,间歇性疼痛,疼痛发生的次数、时间也不同。一日之中,也有仅在夜间疼痛特别强烈及活动时出现
5、疼痛等。疼痛是主观感受,他人不能预测,现在一般使用视觉模拟疼痛记分(,)来表示疼痛的强度,可信度较高。在掌握神经损害性疼痛性质的基础上也有人使用疼痛咨询表。该法不仅使疼痛治疗专家能够了解疼痛的性质,对镇痛药的选择方向上也有裨益。,像“轻触痛”、“连续针刺样痛”,这样主诉的疼痛多为神经受损时的神经损害性疼痛。癌痛可在身体的多个部位出现。性质往往各不相同。因此,在治疗过程中需要对疼痛性质,特别是包括迄今所有的任何疼痛进行评价。在评价疼痛性质的基础之上,用、骨扫描等,观察疼痛的原因是神经受压,还是由骨转移所致。但是骨转移时的疼痛是其初发症状。,四癌性疼痛的治疗原则,三阶梯癌痛治疗方案：癌性疼痛的处理
6、方法包括药物治疗(镇痛药物和辅助药物治疗、化疗等)与非药物治疗(放疗、神经阻滞、心理治疗等)。其中,以药物治疗最常用。药物治疗具有疗效确切、作用迅速、风险小、费用合理等优点,因此,于1982年提出三阶梯止痛方法,经不断讨论完善于1986年正式推出。这个简单、有效、公认合理的阶梯疗法可以使90%癌症患者的疼痛得到有效缓解,75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除。,轻度疼痛:一般可以忍受,能正常生活,睡眠基本不受干扰,应按照第一阶梯治疗或同时加减辅助药。第一阶梯治疗原则上是口服非甾体类抗炎药(),该类镇痛药作用于末梢,具有解热镇痛抗炎的效果,能抑制下丘脑前列腺素合成酶的生成,减少前列腺素的合成与释放
7、,对前列腺素含量较高的骨转移患者的疼痛非常有效。代表药为阿斯匹林,主药有扑热息痛、扶他林、布洛芬、芬必得、优布芬、消炎痛、止痛片。,中度疼痛:常为持续性疼痛,睡眠已受到干扰,食欲有所减退。此类疼痛患者需应用镇痛药物,用药原则应采取逐步向第二阶梯过渡的原则,即在给予非甾体类抗炎药的同时,辅助以弱效阿片类镇痛药。代表药为可待因180200,34。主药有二氢可待因、右丙氧芬、安芬待因、安度芬、泰诺因、达宁、曲马多普通片(50,12)、曲马多缓释片(奇曼丁)、痛力克(酮酪酸)、强痛定、氧可酮等。晚间可服用安定和催眠药等。目前市场上还有复方制剂,即二阶梯药物加一阶梯药或辅助药。如路盖克、,泰诺因、泰勒宁
8、胶囊、氨酚待因、奈普待因、镇痛灵、双可因等。 重度疼痛:睡眠和饮食受到严重干扰,晚间入睡困难、疼痛加剧,此时用一般镇痛药或弱阿片类药已基本无效。治疗应由二阶梯向三阶梯过渡,正规使用强效阿片类镇痛药及加减一、二阶梯药物或辅助药。其代表药为吗啡。主药有吗啡缓释(盐酸吗啡、硫酸吗啡)与短效两种口服剂型(常用美菲康口服或塞肛); 氧可酮效力强,口服吸收好,30,34;美散痛效力强,半衰期长,易于蓄积,20,68;芬太尼贴剂起效缓,持续时间长达72,用于癌性及非癌性慢性疼痛,针剂用于疼痛泵;盐酸丁丙诺非为舌下与注射剂,不易造成依赖,用于中度至重度的急、慢性疼痛;盐酸二氢埃托啡高效,作用时间短,依赖性强,
9、用于重度急性疼痛,不适合治疗慢性疼痛。,心理对症治疗：心理对症治疗是控制癌痛的一个重要方面，肿瘤患者的癌痛常与许多负性心理因素同时存在，要达到理想的镇痛效果，心理对症治疗及精神支持极为重要。首先，建立良好的医患关系，取得病人的信任与配合是保证治疗效果的一个重要方面。其次，要敏锐地观察病人疼痛反应，耐心听取病人的诉说，对病人进行疼痛知识教育，对有可能造成疼痛的诊断和治疗及其它方面，要主动告知病人过程如何，目的何在，造成疼痛的性质，病人应如,何配合。良好的心理对症治疗可以改变患者的心理状态，使患者重建生活信心，避免不良心态对痛觉产生的消极影响，提高疼痛阈值，延长镇痛药物使用时间，有效延缓镇痛药物的
10、成瘾及毒性发生。,五癌性疼痛的治疗,癌症疼痛的治疗是一个普遍的世界性问题,药物治疗是癌症疼痛患者的第一线治疗。通过癌症病人三级止痛阶梯治疗,正确使用药物止痛,通常可以充分缓解疼痛,适合于各类型患者。口服阿片类药物是癌痛的主要治疗方法,因其有效性、安全性,已成为抗肿瘤治疗无效患者的首选药物。但癌性疼痛具有高度的个体差异性,不同的患者对疼痛的感觉和治疗反应不同,所需止痛药物的剂量等也不同,要求对每位患者都认真进行评估。,癌痛药物治疗的主要原则： 选择合适的给药途径 首选口服给药。对一些晚期不能口服的病人,可用颊/舌下含药的方法给药。在上述两种方法均不能应用时才考虑直肠给药。不能口服或口含者也可以选
11、择透皮贴剂、皮下或静脉等途径。 按时给药 止痛药应当有规律地按时给药,而不是只在疼痛时才给药。因为大部分癌性疼痛是持续的,所以周期性用药优于临时补救性用,药。如果直到疼痛很剧烈时才使用止痛药,会产生交感神经兴奋,即使强效止痛药也会失去作用。 药物的选择 根据疼痛程度按三级阶梯止痛方法选择药物。 用药个体化 因为剂量反应和副作用因各种生理和行为因素而不同,治疗应做到个体化。药物剂量需由小到大直到病人疼痛消失为止,而不应对药量限制过严,导致用药不足。,密切观察 在疼痛治疗开始后密切观察病人疼痛缓解情况及不良反应,以获得最佳疗效,减少不良反应。,治疗癌痛的主要用药：吗啡类药物吗啡是麻醉性镇痛药的代表
12、药,从分离到提纯已经过100多年的历史,至今已广泛应用于临床的镇痛治疗,具有极其重要的医疗价值。但是,此类药物本身还存在着一种特殊的毒性依赖性,若使用不当或管理不善,滥用药物,将会给患者带来严重的危害。,1 吗啡类药物的基本药理作用 吗啡类镇痛药物均能选择性地减轻或缓解疼痛而不影响其他感觉。在解除疼痛的同时,可有效缓解疼痛所伴随的不愉快情绪提高痛阈。其主要药理作用由减轻疼痛和改变痛反应组成。吗啡是本类药物的代表,下面以吗啡为例,简要介绍其主要药理作用。,镇痛、镇静 吗啡对人能产生镇痛、镇静以及情绪变化等作用,其中最突出的是镇痛作用。这种镇痛作用具有强大的选择性,即在镇痛的同时对意识和其他感觉不
13、产生影响。镇痛范围广泛,对各种疼痛度均有效。对疼痛病人给予510吗啡后即可使疼痛减轻,甚至完全缓解,同时产生嗜睡。有些病人发生欣快感,如果此时外界环境适宜则可入睡。1次给药作用可维持45小时。但是对正常无痛的人给予上述剂量的吗啡,多数不仅不产生欣快感,有时反而出现不,适感,表现为焦虑不安、恶心、呕吐等。而成瘾者则可产生特殊的欣快感。吗啡对持续性慢性钝痛的止痛效力大于间断性锐痛,对严重绞痛(肾绞痛、胆绞痛)足量吗啡亦可缓解。但因吗啡还能提高胃肠道和泌尿道平滑肌及括约肌张力,故缓解内脏绞痛应与解痉药合用。,呼吸系统 主要作用有:抑制呼吸及咳嗽反射。应用吗啡后呼吸抑制作用主要表现为呼吸频率减慢、潮气
14、量减少。治疗量的吗啡即可引起呼吸抑制,随着药量加大抑制程度加深,达中毒量时呼吸频率可降至34次/分钟,并出现不规则的潮式呼吸。呼吸停止是吗啡致死的主要原因。吗啡抑制呼吸的作用部位在脑干的呼吸中枢,降低呼吸中枢对二氧化碳张力的反应性及抑制桥脑及延脑的呼吸调节中枢,并可抑制电刺激延脑呼吸中枢的反应。,心血管系统 治疗量吗啡可引起体位性低血压以及头晕,但对卧位血压、心率及心律无明显影响。降压作用与吗啡引起组织胺释放,以及对延脑的血管运动中枢的抑制有关。中毒剂量的吗啡由于严重呼吸抑制导致低氧血症,常使血压剧烈下降。维持有效通气及提高吸入氧浓度,则血压多可回升。吗啡可引起脑血管舒张、颅内压升高,此为呼吸
15、抑制、二氧化碳潴留所致。,消化系统 吗啡有止泻和引起便秘的作用。吗啡能提高胃窦部和十二指肠起始部的张力而抑制其蠕动,延长胃排空时间。随着肠道肌肉张力的提高,可引起周期性痉挛,并明显减弱推进性节律收缩。而由于食糜在肠道内运转变慢,导致水分吸收增加粘稠度增高使粪便变干,又阻碍了粪便沿肠道前进。加之吗啡对中枢的抑制,使病人对正常排便反射的刺激反应性降低等因素的作用,在多个环节上促使便秘的发生。吗啡能使胆道的奥狄氏括约肌痉挛,阻止胆汁排空引,起胆道内压上升,可为阿托品部分对抗,故吗啡缓解胆绞痛需要与阿托品类药物同时使用。吗啡还能兴奋延脑催吐化学感受区,引起恶心、呕吐,吗啡受体拮抗剂纳洛酮、多巴胺阻滞剂
16、氟呱啶醇、氯丙嗪以及抗组织胺药敏克静等均能对抗吗啡的呕吐反应。,其他 吗啡能提高膀胱括约肌张力,治疗量即可引起尿潴溜。可促使抗利尿素释放减少尿量。能引起缩瞳,并增强对光反应。中毒时缩瞳作用非常明显,瞳孔呈针尖状,是吗啡中毒的特征。, 临床应用原则：吗啡作为强有力的镇痛剂,已被临床广泛应用癌痛及各种急、慢性顽固性疼痛治疗。显著特点是常用的阿片受体完全激动剂无天花板效应,可遵从用药个体化原则,增加剂量直至满意镇痛为止。又由于吗啡类药物的成瘾性,临床应用受到一定程度的限制。随着三阶梯癌痛治疗方案的推广,不仅仅在癌痛治疗方面,对良性疾病产生的恶性疼痛的治疗,也产生了积极的推动作用。,治疗慢性顽痛 治疗慢性顽痛,特别是癌痛,应遵从所推荐原则。即按阶梯给药,口服给药、按时给药、个体化给药,注意具体细节。对应用吗啡类镇痛剂的患者,应对其进行密切监护,细致观察其镇痛效果、副作用发生情况等,以期获得最佳疗效及最大限度地减轻副反应。当癌痛患者使用吗啡类药物不能缓解疼痛,并且出现不能耐受的副作用时,可视为阿片不敏感性疼痛。应通过改变用药途径或选择其他类型的吗啡类药物镇痛。,
