结 膜 炎 conjunctivitis,马姝婷 福建医科大学附属第一医院眼科,结膜的生理解剖,,,,,,分三部分：睑结膜 palpebral conjunctiva球结膜 bulbar conjunctiva穹窿结膜 conjunctival fornix,,ophthalmology,结膜的解剖,结膜血管 眼睑动脉弓：睑结膜、穹窿结膜、角膜缘4mm外球结膜——结膜充血 睫状前动脉：角膜缘周围球结膜——睫状充血 结膜感觉 第V脑神经,,睑结膜 palpebral conjunctiva,,覆盖在上睑及下睑后表面的结膜，分为睑缘部结膜、睑板部结膜、和眶部结膜 睑缘部结膜通过泪点与泪道相通 睑板部结膜与睑板牢固粘附,球结膜 conjunctival fornix,,覆盖在眼球前1/3部巩膜外面的部分，自穹窿部到角膜缘可分为巩膜部结膜和角膜缘部结膜，是结膜最薄和最透明部分 角膜缘部结膜是结膜上皮向角膜上皮移行的部分，在此区域，结膜眼球筋膜及巩膜三者连结紧密，在泪阜颞侧有半月皱襞穹窿结膜 conjunctival fornix,,组织疏松，皱襞多伸缩性大，使眼球能够在眶内自由转动，不受限制，上穹窿较深，有提上睑肌纤维附着，下穹窿与下直肌纤维也有连结 在此做手术时注意避免损伤这些肌肉，以免引起上睑下垂,ophthalmology,小结：◎ 结膜的位置：角膜缘→灰线；◎ 结膜的性质：半透明粘膜；◎ 结膜的分区：睑结膜+穹窿结膜+球结膜=结膜囊。
结膜炎概论,,一 结膜炎分类按病因分类按病程分类按病理分类 二 结膜炎病因常见有微生物感染、理化损伤、环境因素及某些全身病,三、结膜炎的分类,,—按病程：分为超急性、急性（病程少于三周）或亚急性、慢性结膜炎（超过三周者） —按病因：可分为感染性、免疫性、化学性或刺激性、全身疾病相关性、继发性和不明原因性结膜炎 —按结膜对病变反应的主要形态可分为乳头性、滤泡性、膜性/假膜、瘢痕性和肉芽肿性结膜炎结膜炎的病因：,ophthalmology,◎ 微生物性,◎ 非微生物性,（如：细菌、病毒、衣原体等）,←最常见的病因,｛,物理性刺激,化学性损伤,免疫性病变,（如：风沙、烟尘、紫外线等）,（如：酸、碱、有毒气体等）,（如：过敏）,结膜炎的临床表现：,ophthalmology,症状：,体征：,有异物感、烧灼感、眼痒和流泪有结膜充血、水肿、分泌物、乳头增生、滤泡形成、伪膜和真膜形成、耳前淋巴结肿大四、结膜炎的临床表现,,症状 ：结膜充血和分泌物增多是共同特点自觉症状：异物感、烧灼感、痒、流泪，无剧烈疼痛、无视力障碍重要的体征有结膜充血、水肿、渗出物、乳头增生、滤泡、伪膜和真膜、肉芽肿、假性上睑下垂，耳前淋巴结肿大等。
（结膜充血是结膜炎最基本的体征结膜炎的临床表现：,体征,乳头增生,分泌物,耳前淋巴结肿大,滤泡形成,脓性 → 细菌或衣原体感染； 粘稠丝状 → 过敏性结膜炎； 水样 → 病毒性结膜炎上、下睑 → 过敏性结膜炎； 上睑巨乳头 → “春卡”、异物反应→ 病毒、衣原体、寄生虫、药物→ 病毒性结膜炎的特有体征｛,｛,｛,结膜充血：,ophthalmology,睫状充血与结膜充血的鉴别,,球结膜充血 睫状充血 1）起源： 表层结膜血管 角膜缘深层血管网 2）部位： 越近穹窿越明显 近角膜缘越明显 3）颜色： 鲜红色 深红色 4）移动性： 随结膜移动 不随结膜移动 5）1‰肾上腺素滴眼：消失 不消失 6）病种： 结膜病 角膜及虹膜睫状体病,,,伪膜形成、分泌物：,ophthalmology,乳头增生、滤泡形成：,ophthalmology,五、结膜炎的常用诊断方法 临床上可根据结膜炎的基本症状、体征和病史作出诊断，但确诊病因尚需依靠实验室检查包括细胞学、病原体的培养和鉴定，免疫学和血清学检查等。
ophthalmology,1. 临床症状、体征 2. 细胞学检查：分泌物涂片，结膜刮片 3. 细菌学检查：分泌物涂片找菌；分离培养、药敏试验 4. 病毒分离及其抗原检测,ophthalmology,,检查与诊断,诊断思路？,,,◎ 1.有没有结膜炎？,ophthalmology,红肿热痛,},结膜炎,结膜充血,结膜水肿,烧灼感,异物感,←,←,←,←,,◎ 2.是什么性质的结膜炎？,ophthalmology,结膜炎的治疗原则：去除病因，局部治疗为主，重者全身用药 急性结膜炎切勿包扎患眼 1. 眼药水:最基本的给药途径2.眼膏涂眼 3.冲洗结膜囊:分泌物较多 4. 全身治疗：淋球菌性和衣原体性结膜炎,ophthalmology,结膜炎的治疗：,ophthalmology,◎ 微生物性,◎ 非微生物性,← 选用敏感抗生素滴眼液、必要时全身给药,｛,物理性刺激,化学性损伤,免疫性病变,← 去除刺激+对症支持,← 清除化学物质+对症支持,← 抗过敏+对症支持,预后与预防：,,多数结膜炎预后好，某些严重或慢性的结膜炎如沙眼可发生永久性改变，其严重的结膜瘢痕可致睑球粘连,睑板增厚弯曲和继发干眼症 讲究卫生，必要隔离,第二节 细菌性结膜炎 （bacterial conjunctivitis）,,,一、超急性细菌性结膜炎(24h内) 二、急性或亚急性细菌性角膜炎（几天内） 三、慢性结膜炎（数周）,常见的致病细菌,,临床表现,,多数细菌性结膜炎的特征性表现：急性乳头状结膜炎伴有卡他性或粘脓性渗出物。
可波及双眼 一、超急性细菌性结膜炎 (hyperacute bacterial conjunctivitis),,病因: 淋菌或脑膜炎球菌感染, 成人多因生殖器-眼自身感染，新生儿多因产道感染 发病急，病情重 ,可并发角膜溃疡、化脓性眼内炎，危及视力甚至因细菌播散而发生关节炎、脑膜炎、肺炎或败血症而危及生命,临床表现: 急，新生儿一般在生后2～3天发病双眼发病，症状猛烈，病情进展快眼痛、畏光、流泪，眼睑、球结膜高度充血水肿，严重球结膜突出睑裂外分泌物多呈脓性，称为脓漏眼，严重可以发展到角膜溃疡成人症状相对较轻脑膜炎球菌感染可发展成脑膜炎二）急性或亚急性细菌性结膜炎(acute or subacute conjunctivitis),,又称“急性卡他性结膜炎”，俗称“红眼病” ，传染性强多见于春秋季节，可散发感染，也可流行发病急，潜伏期1～3天，两眼同时或相隔1～2天发病病程少于3周最常见的致病菌是肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌临床上主要表现为显著的结膜充血,粘液或粘脓性结膜分泌物.,1）金黄色葡萄球菌 ：粘脓性分泌物 2） 肺炎双球菌性结膜炎 ：多见于儿童，有结膜出血 3） 流感嗜血杆菌：儿童细菌性结膜炎的最常见病原体，可并发卡他性边缘性角膜浸润或溃疡 4）其它：白喉杆菌,,,,（三）慢性细菌性结膜炎,,病因：急性结膜炎演变而来，或毒力较弱的病原菌感染所致。
多见于鼻泪管阻塞或慢性泪囊炎病人，或慢性睑缘炎或睑板腺功能异常者 病原体：金黄色葡萄球菌和摩拉克菌是最常见的两种特点：自觉症状大于客观检查痒、异物感、眼疲劳，睑结膜轻度充血、增厚 摩拉克菌可引起眦部结膜炎，伴外眦皮肤糜烂及睑结膜乳头和滤泡增生金黄色葡萄球菌引起者常伴有溃疡性睑缘炎或角膜周边点状浸润细菌性结膜炎诊断：,,1）临床表现 2）实验室检查 结膜刮片和分泌物行Grame和Giemsa染色检查，细菌培养，药物敏感试验和血培养等检查，有助于确定病原体细菌性结膜炎治疗原则,,去除病因，抗感染治疗 在确定病菌前用广谱抗生素；局部冲洗用药，全身用药，勿包扎患眼对超急性细菌性结膜炎应局部加全身治疗；急性或亚急性细菌性结膜炎一般选滴眼液，儿童用眼膏；对慢性结膜炎应治疗较长时间；波及角膜炎者应按角膜治疗预防1）注意个人卫生2）急性期患者需隔离3）严格消毒4）一眼患病时应防止另眼感染 5）防止交叉感染,第三节 衣原体性结膜炎 沙眼（trachoma）,,病因：沙眼衣原体引起的一种慢性传染性结膜角膜炎，1955年汤飞凡等用鸡胚培养的方法首次分离出来沙眼衣原体为属Ⅰ衣原体，抗原型为A、B、C或Ba,,,,,临床表现: 多发于儿童及少年时期，潜伏期5～14天，平均7天。
儿童和成人初发急性或亚急性结膜炎表现；婴儿成慢性滤泡性结膜炎； 眼红、眼痛、异物感、流泪及粘液脓性分泌物 睑结膜乳头增生,上下穹窿部结膜布满滤泡 急性期经1~2月后进入慢性期慢性期 ：,,1.结膜肥厚 2. 乳头增生：上睑结膜 3. 滤泡：上下穹窿部结膜，大小不一，互相融合，上睑结膜和结膜上穹窿部最为显著 4. 瘢痕：早期出现在上睑结膜和穹窿部，灰白色，线条状→网状→ 腱样角膜缘滤泡发生瘢痕化，称Herbert小凹 5. 沙眼角膜血管翳：血管从上方结膜侵入角膜—帘状，影响视力重复及并发细菌感染时，刺激症状可更重，且可出现视力减退 后遗症和并发症：晚期发生睑内翻与倒睫、上睑下垂、睑球粘连、角膜混浊、实质性结膜干燥症、慢性泪囊炎等并发症症状更明显，可严重影响视力，甚至失明沙眼分期：有三种,,MacCallan分期法（国际常用）: I期：早期沙眼上睑结膜出现未成熟滤泡，轻微上皮下角膜混浊、弥漫点状角膜炎和上方细小角膜血管翳 II期：沙眼活动期 IIa期：滤泡增生角膜混浊、上皮下浸润和明显的上方浅层角膜血管翳 IIb期：乳头增生滤泡模糊可以见到滤泡坏死、上方表浅角膜血管翳和上皮下浸润。
瘢痕不明显 III期：瘢痕形成同我国II期 V期：非活动性沙眼同我国III期我国在1979年也制定了适合我国国情的分期方法即： Ⅰ期（进行活动期）上睑结膜乳头与滤泡并存，上穹隆结膜模糊不清，有角膜血管翳 Ⅱ期（退行期）上睑结膜自瘢痕开始出现至大部分变为瘢痕仅留少许活动病变 Ⅲ期（完全瘢痕期）上睑结膜活动性病变完全消失，代之以瘢痕，无传染性诊断,,体征及实验室检查，WHO的标准： ①上穹窿部和上睑结膜血管模糊、乳头、5个以上滤泡； ②角膜缘滤泡及Herbert小凹； ③广泛的角膜血管翳； ④典型的睑结膜瘢痕 至少具有以上两项,沙眼的鉴别诊断,,慢性滤泡性结膜炎（结膜滤泡症）无需治疗 春季结膜炎 乳头大而扁平 包涵体性结膜炎 下穹窿和下睑结膜为主 巨乳头性结膜炎 隐形眼镜有关,沙眼的治疗,,1.全身治疗 急性期或严重的沙眼,应全身应用抗生素治疗,一般疗程为3-4周.口服多丁环素，或红霉素，（过去用四环素，现已不用）2.局部治疗 常用0.1%利福平,酞丁胺滴眼剂、新霉素眼液等点眼,四环素,红霉素,磺胺等眼膏涂眼.疗程最少10-12周. 3.并发症治疗 应针对沙眼导致的并发症进行手术矫治.如睑内翻者,行睑内翻矫正术;睑球粘连,行角膜缘(干细胞)移植,人羊膜移植等重建眼表手术;角膜混浊且无明显干眼症者,行角膜移植术.,第四节 病毒性结膜炎 （viral conjunctivitis）,,—病毒性结膜炎通常有自限性。
—按病程分为急性和慢性两组，急性包括流行性角结膜炎、流行性出血性结膜炎、咽结膜热、单疱病毒性结膜炎和新城鸡瘟结膜炎等慢性包括传染性软疣性睑结膜炎、水痘-带状疱疹性睑结膜炎、麻疹性角结膜炎等腺病毒性角结膜炎,,是一种重要的病毒性结膜炎，主要表现为急性滤泡性结膜炎，常合并有角膜病变传染性强，可散在或流行性发病腺病毒是一种DNA病毒，可分为37个血清型分二种：流行性角结膜炎和咽结膜热,（一）流行性角结膜炎(epidemic keratoconjunctivitis ),,流行性角结膜炎:是一种传染性强的接触性传染病. 潜伏期为5～7天 病因：为腺病毒8、19、29、37型 本病特点为结膜大量滤泡，有时可伴伪膜形成，角膜发生上皮下浅在园形点状浸润。